medicare advantage计划中的牙科覆盖率：2025年覆盖水平初探

Milliman 的研报分析了 2025 年 Medicare Advantage (MA) 计划中牙科保险的覆盖范围和趋势。传统 Medicare 通常不涵盖牙科服务，因此 MA 补充牙科福利成为老年人和其他 Medicare 合格人群的重要牙科保险来源。截至 2024 年 9 月，美国 68 万 Medicare 受益人中已有 50.5% 参加了 MA 计划。

2025 年 CMS 计划福利包 (PBP) 的变化： CMS 对牙科 PBP 定义进行了修订，将牙科服务分为诊断和预防性牙科（16b）以及补充综合性牙科（16c）。16c 类别被进一步细分为固定修复、可摘修复、颌面修复、口腔外科、植入物、正畸和辅助一般服务。这些变化使计划覆盖范围更清晰，并与当前牙科术语 (CDT) 编码保持一致。

2025 年 MA 牙科参保趋势：

• 诊断和预防性牙科覆盖仅计划的参保人数增加：从 2024 年的 4% 增加到 2025 年的 9%，其中通用参保计划 (GE) 增长更为明显（从 5% 增加到 12%）。特殊需求计划 (SNP) 中的牙科福利通常仍包括至少一些综合性服务。
• 综合性福利趋于稳定：在包含各种综合性福利的计划中，参保人数保持稳定或略有下降。GE 计划中，修复性覆盖（约 92%）和牙周病覆盖（约 95%）仍然很高。SNP 的牙周病覆盖率更高。根管治疗覆盖率在过去几年中显著增长，但在 2024-2025 年略有下降。正畸治疗覆盖仅占少数计划，需要进一步研究其范围和价值。
• 福利限额：共享限额（覆盖预防性和综合性牙科服务）在 2025 年变得流行，超过 70% 的参保人拥有共享牙科限额。虽然全国范围内的美元限额没有发生重大变化，但计划通过减少无限额计划、将牙科福利与其他补充福利打包以及调整覆盖服务限额等方式来控制成本。

未来趋势： MA 计划在牙科福利方面的“竞赛”似乎正在放缓，计划正在调整牙科福利以在有限的预算内提供价值，同时更好地管理利用率和成本。随着 2026 年计划必须通知参保人未使用的补充福利的要求，牙科福利的利用率可能会进一步提高。MA 和传统 Medicare 的其他发展，如 MA 资金变化、StarRatings 计划变化以及未来医师费用调度最终规则中 Medicare 覆盖牙科程序的任何进一步扩展，也将继续影响牙科福利。