medicare advantage计划中的牙科覆盖率：2025年覆盖水平初探

基本医疗保险优势计划中的牙科保障：对2025年保障水平的首次审视 JoanneFontana，FSA，MAAAMahiHoseinBasilKonbazGabeYoungblood 传统医疗保险通常不包括牙科服务的保障范围；因此，医疗保险补充牙科福利已成为老年人及其他符合医疗保险资格人群牙科保险的关键来源。截至2024年9月，全国6800万医疗保险受益人中，有50.5%的人参加了医疗保险补充计划。1牙科服务是马萨诸塞州计划（MA计划）中常见的强制性补充福利（MSB）之一，并且它们也包含在大多数可选补充福利（OSB）包中，这些包是马萨诸塞州计划参保人可以选择并支付额外保费加入的。 马萨诸塞州计划中的牙科保障随着时间的推移发生了巨大变化，涵盖服务范围的快速扩张和福利水平（即，最高计划福利）也随之提高。最初，如果提供马萨诸塞州补充牙科保障，通常仅限于简单的预防和诊断服务。到2024年，几乎所有马萨诸塞州计划都包括补充预防和诊断牙科福利，而拥有牙科管理服务包的马萨诸塞州计划中，超过80%的参保人也能获得包括修复牙科（例如，假牙） 、牙体修复、牙周病和根管治疗在内的高阶牙科服务。在我们的年度“MedicareAdvantageDentalLandscape”文章系列中，最近于2024年9月继续发布，2我们详细审查了这些趋势。 随着时间的推移，牙科保险的覆盖范围增加也带来了计划提供该福利的成本相应增加。多年对覆盖服务的改进、更高的福利限额 、会员和医疗服务提供者对该福利认识的提高，以及计划和市场中介将牙科保障作为选择计划时的重要考虑因素相结合，导致使用率和成本超越了众多计划的预期。在几年显著的福利改进之后，2024年度计划期间，马萨诸塞州的牙科保障开始趋于平稳。由于马萨诸塞州计划几乎普遍包含牙科福利，继续增加福利丰富性所带来的差异化作用不如过去明显。随着牙科成本的上升，计划也开始调整保障范围，为其他非牙科的补充福利腾出空间。此外，由于星级评级计划的变化、马萨诸塞州支付率趋势、通货膨胀缓解法案（IRA）对D部分责任的影响以及其他变化，造成的更广泛的马萨诸塞州成本和利润压力，导致计划普遍减少补充福利的丰富性。3 这份白皮书使用了MillimanMACVAT®要分析2025年的马萨诸塞州牙科计划设计，并结合2024年9月相关的过渡式参保情况，以提供对今年马萨诸塞州牙科保障变化的洞察。我们评估了整体市场趋势，以及与特殊需求计划（SNPs）相比，针对普通参保计划（GE）的特定趋势。随着2025年实际参保情况变得更加清晰，我们将继续分析这些主题，并提供进一步的洞察。 1.CMS（2024年9月）。医疗保险月度参保。数据获取自2025年2月10日https://data.cms.gov/summary-statistics-on-beneficiary-enrollment/medicare-and-medicaid -reports/medicare-monthly-enrollment. 2.Fontana，J.，Youngblood，G.，&Hosein，M.（2024年9月10日）。医疗保险优势计划中的牙科保障：2024年全国市场概况更新。Milliman白皮书。2025年2月10日获取，来自https://www.milliman.com/en/insight/dental-coverage-medicare-advantage-plans-nationwide-market-landscape-2024-update.3.弗里德曼，J.，凯茨 ，J.，&菲利普斯，E.（2024年12月16日）。2025年医疗补助优势行业现状：一般入学计划估值和部分福利提供。米尔尼安白皮书。检索于2025年2月10日，自https://www.milliman.com/en/insight/state-of-medicare-advantage-general-enrollment-2025. 2025医保计划福利套餐的牙科变化 当比较MA随时间推移的牙科保险覆盖时，理解牙科计划福利包（PBP）定义的最新变化很重要。对于2025年计划年度，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）实施了针对牙科程序的修订版PBP定义。包继续被广泛定义为包括诊断和预防性牙科以及综合牙科组成部分，但每个组成部分中包含的类别以及可用的详细信息已更新，以更好地与现行牙科术语（CDT）牙科程序编码保持一致 。这些变化包括：4 □传统医疗保险（其覆盖范围非常有限，并且仅在此类程序与一项已覆盖的医疗程序密不可分时才予以覆盖的）任何牙科服务现已从非覆盖牙科服务中单独识别出来，作为“PBP16a。” □诊断和预防性牙科作为补充福利类别16b包括口腔检查、X射线、预防性治疗（清洁）、氟化物以及其他预防和诊断服务。这些定义与2024年的定义大致相似。在2024年及以前，此类别被定义为16a。 □补充综合牙科，或服务类别16c，已更详细地分离出来，从而能够更全面地了解保障范围。之前范围较广的“修复科，其他口腔/颌面外科手术，其他服务”类别现已分离为： –固定修复体 –可摘局部义齿 –颌面假体 –口腔手术 –植入物 –正畸学 –附加通用服务 提取，在以往是单独一个类别，现在属于“口腔外科”类别。 修复、根管和牙周服务与2024年类似分类。在2024年和之前，这个类别被定义为16b。 这些变更使得更容易理解给定计划所涵盖的具体内容。例如，现在可以明确计划是否涵盖义齿（活动义齿修复）或种植牙等服务，这两项都是老年人重要的功能。变更还直接使服务与CDT命名法保持一致，这是一种被行业接受的分类方法。虽然这使得比较2024年和2025年的覆盖水平变得更加复杂，但未来我们将能够在这个更精细的层面上评估趋势。 2025年由覆盖服务决定的医保优势牙科参保趋势 在MSB覆盖的牙科服务范围经历了数年的剧变后，2024年牙科福利被收紧，这一趋势持续到2025年。在包含强制性补充牙科福利的MA计划中，我们观察到以下主要趋势。 仅包含诊断和预防性牙科服务的计划入学人数增加 仅包含诊断和预防强制性补充牙齿保险的计划的参保率——也就是说，不包含任何强制性补充全面牙齿服务保险的计划的参保率 ——从2024年的4%增加到2025年的9%。这一趋势在通用电气（GE）计划中更为普遍，此类参保率从5%增加到12%，几乎所有特殊需求（SNP）计划的牙齿福利仍然至少包括一些全面服务；只有1%（2024年）和2%（2025年）是仅包含诊断和预防服务。通常，这些受益人仍然可以获得全面牙齿保险，但作为可选的补充福利套餐，而不是强制性福利。 4.CMS.计划福利套餐（PBP）2025用户指南。HPMS。 图1：包含仅覆盖预防性牙科的ma计划：2024-2025年计划参保百分比 14% 12% 10% 12% 9% 8% 6% 4% 4% 2% 0% 2024 总计 2025 5% 2024 GE 2025 2% 1% 20242025 SNP 综合福利的稳定2024年至2025年，包含各类综合福利的计划参保情况通常保持稳定或略有下降。在数年增长之后，许多医协助诊牙科计划（MA ）的服务范围已相当广泛，有时甚至比典型的商业牙科保险更广。然而，这一趋势可能从2025年开始逆转，因为似乎医协助诊优 势组织（MAO）已开始平衡牙科保险的价值与其成本。我们观察到以下趋势，其中百分比表示涵盖每种服务的计划参保比例： □修复性覆盖（补牙等）对于GE（约92%）和SNP（超过99%）人群持续高度覆盖。该类别多年来一直非常普遍地覆盖，从2024年到2025年变化不大，因为处理蛀牙通常被认为是一项关键的牙科治疗。 □截至2021年，大约71%的MA综合牙科计划参保人有牙周病（牙龈疾病治疗）的保障。自那以后，保障覆盖率持续上升并保持在非常高的水平，根据2024年参保情况映射到2025年计划，GE的覆盖率约为95%，而SNP参保人的覆盖率甚至更高。鉴于牙龈疾病与糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性疾病之间有深入研究确定的关联，5有道理认为牙周维持对于MA参保人很重要。然而，各种类型的牙周治疗的计划覆盖比例并不immediatelyclear。标明对特定PBP类别提供保障的计划并非必须覆盖该类别内的所有程序。除了牙周维持、龈下刮治和根面平整、清创以及其他非手术程序之外，该类别还包括外科牙周治疗，通常是更昂贵的服务。因此，对于提供牙周治疗保障的计划，其覆盖的具体程序之间可能仍存在很大差异。 □近年来，根管治疗（根管等）的覆盖范围也显著增长。2021年低于60%，但在过去几年中变得更为常见，但从2024年至2025年，在通用电气公司（从86%降至84%）和非专利药公司（从96%降至94%）的覆盖范围已经趋于稳定并开始略微下降。 由于牙科PBP类别的变化，对于其他综合福利来说，更难评估年度变化，但2025年PBP详情允许对修复科、口腔外科和种植覆盖进行更详细的分析。2024年，91%的MA牙科计划参保人有“修复科、其他口腔/颌面外科、其他服务”的覆盖。这个笼统类别包括了一系列广泛的修复科、外科和其他牙科程序。图2显示了我们在2025年将看到的内容。 5.克利夫兰诊所（2022年10月20日）。你的口腔健康如何影响你的整体健康。检索自2025年2月10日https://health.clevelandclinic.org/oral-health-body-connection. 图2：2025年牙科保险特点 2025PBP %享受此福利，加入MA综合牙科计划 2024 2025（基于2024年录取情况对照转换至2025年计划） 总计 通用注册计划 SPECIAL 需要计划 固定修复学 91%* (89%GE,97%SNP) 78% 76% 86% 可摘义齿 82% 79% 92% 颌面假肢 36% 29% 57% 植入物 21% 18% 27% 正畸学 11% 9% 17% 口腔外科 95%** (94%GE,98%SNP) 94% 93% 97% *固定修复体和活动修复体、颌面修复体、种植体和正畸治疗在当时都属于一个更广泛的类别。catchall也包含口腔外科（但不包括简单的拔牙）。 **我们展示了2024年提取PBP类别的结果，该类别在2024年是独立的，但在2024年被合并到口腔手术PBP类别中**2025.其他口腔手术程序在2024年被归入笼统类别中。 在雇主赞助的牙科计划的一般知识、MA领域的先前趋势以及GE计划与SNP的福利水平的背景下考虑这些结果是很有价值的。 □修复学为大多数马萨诸塞州医疗补助计划的参保人提供全面的牙科保障；鉴于马萨诸塞州医疗补助计划参保人群中需要假牙和桥接体的需求，这一点非常重要。根据我们与客户的合作，我们知道马萨诸塞州医疗补助计划的牙科修复学保障在过去几年中显著增加，而新的PBP分类使我们能够确认它在2025年相对普遍。 □尽管不如其他手术类别普遍，但许多参保人可以获得颌面义肢的覆盖。在雇主赞助的商业牙科计划中，许多颌面义肢手术通常被排除在外；有趣的是，MA综合牙科计划中有相当大的比例包括它。这些手术虽然相对不常用，但往往比较专业和昂贵。 □正畸治疗仅被少数计划所覆盖，突显了进一步研究以明确该福利范围和价值主张的必要性。关键问题包括：保障是否仅限于医疗必需病例，还是延伸至美容正畸？哪些具体程序被包含在内？需要进一步分析，以确定该福利主要是作为营销工具来增强整体牙科保障的吸引力，还是更旨在针对罕见、医疗必需的病例。 □SNPs相对更可能涵盖这些程序类别中的每一项，而非GE计划，这可能是由于该人群的牙科护理需求更大，在颌面部假体和正畸方面的覆盖差异最为显著。 2025年按福利限额划分的医疗保险优势计划牙科参保趋势 赔付限额定义了计划在给定时间段内将覆盖的最大总索赔成本。对于强制性的医疗保险牙科保障，赔付限额可以分别针对预防性和综合