2024年，美国医疗保险优势计划（MA）的支付方式将因CMS-HCC风险评分模型的重大修订而发生变化。该模型根据受益人的人口统计信息和医疗状况调整联邦政府对医疗保险优势组织（MAOs）的支付金额。Milliman白皮书分析了新模型对2024年MAO收入的高层次影响，主要结论如下：
核心观点
新模型预计将导致MAO支付金额减少3.4%，这一估计基于2019年的诊断数据，排除了2020年COVID-19疫情的影响。CMS最初估计减少3.12%，但Milliman认为2020年数据因疫情导致的高成本会被排除，因此实际影响更大。
关键数据
- 受益人规模：约2800万人（约一半的医疗保险合格受益人）参与MA计划。
- 影响机制：CMS通过HCC（分层条件类别）为医疗状况分配支付相对因素，并根据受益人的人口统计信息和医疗状况计算风险评分。模型每年会进行重新校准，2024年将首次基于ICD-10诊断数据，并移除部分被认为在MA数据中过度代表的诊断。
主要变化
- 诊断数据更新：首次使用ICD-10诊断数据（2018年诊断数据和2019年支付数据）。
- 诊断移除：移除部分在MA数据中过度代表的诊断。
- 条件扩展：显著增加临床条件数量，并重新映射诊断到大多数条件类别。
- 系数调整：部分HCC的系数被设置相等。
影响分析
- 按计划类型：
- 一般参保计划：减少3.1%。
- 特定人群（如D-SNP、C-SNP、I-SNP）影响更大，分别减少5.8%、11.1%、1.8%。
- 付费服务（FFS）人群：减少2.8%。
- 按地区：
- 乡村地区：预计增加1.5%。
- 城市地区：预计减少3.7%。
- 按州：影响范围差异显著，部分州（如C-SNP在犹他州）减少24.2%，而部分州（如小城镇）增加0.5%。
研究结论
新模型将整体降低MAO收入，但影响因计划类型、地区和州而异。MAOs需要根据自身受益人结构调整策略，以应对支付变化。
