Milliman 白皮书探讨了 COVID-19 对 2021 年和 2022 年美国医疗保险优势计划（Medicare Advantage, MA）星级评定的影响。由于疫情导致的服务中断和索赔模式变化，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了两份临时最终规则（IFRs），对星级评定程序进行了调整。
星级评定计算基础
CMS 每年根据 CAHPS 问卷、HOS、HEDIS、C/D 部分报告要求及其他行政数据计算 46 项质量和绩效指标，将其分为五个权重类别（结果、中间结果、患者体验/投诉、服务可及性和流程）。最终星级评定结合了 C/D 部分的加权平均分和改进指标，改进指标（如癌症筛查、流感疫苗接种）对高星级计划权重更高。
对 2021 年星级评定的影响
- CMS 停止了 2020 年 HEDIS 和 Medicare CAHPS 数据收集，改用 2020 年和 2019 年数据计算 2021 星级，相当于使用 2018 年绩效数据。
- 62% 的计划维持了 2020 年评级（较 2018-2019 年高 10-15%），16% 升级，22% 降级。
- 经济影响：4.0 星降至 3.5 星的计划避免了 3.3% 收入减少，3.5 星升至 4.0 星的计划错失 3.4% 收入增长。
对 2022 年星级评定的影响
- 用非 COVID 影响数据替代 HOS 指标，扩大改进指标的保护条款，将 2019 年新计划仍视为“新计划”，对所有计划应用极端不可控情况（EUC）政策。
- 所有计划取“有改进指标和无改进指标计算结果中的较高值”，主要惠及 2.5-3.5 星计划。
- EUC 政策调整：移除 60% 规则，保留 25% 规则，使大部分计划可使用 2021 年较高评级。
结论
尽管疫情导致评定延迟，但提高星级仍是核心激励。CMS 的调整旨在维持计划公平性，避免对疫情前水平的过度惩罚。
