2024年美国医疗保险优势计划（MA）的先进通知中提出实施临床修订的风险评分模型，用于调整联邦政府对医疗保险优势组织（MAO）的支付金额。该模型根据受益人的人口统计学特征和医疗状况调整支付，对MAO收入有重大影响。
核心观点
- CMS-HCC风险评分模型基于受益人的人口统计学特征和医疗状况，通过分层条件类别（HCC）确定支付金额。2024年模型进行了重大修订，包括首次使用ICD-10诊断代码、删除某些诊断、增加临床条件和重新映射诊断。
- CMS预计新模型将导致MAO支付减少3.12%，但该估计基于受COVID-19影响的2020年诊断数据。Milliman使用2019年FFS和MA诊断数据重新计算，估计全国支付减少3.4%，而波多黎各支付减少9.1%。
关键数据
- 波多黎各MA受益人参与率远高于全国平均水平，超过82%的医疗保险成员参与MA计划。
- 波多黎各MAO支付减少9.1%，显著高于全国3.4%的平均减少率。
- 不同计划类型的受影响程度不同：一般注册计划减少9.7%，EGWP减少9.0%，D-SNP减少8.8%，C-SNP减少11.5%。
- 地区影响差异显著：都市地区减少9.2%，小都市地区减少7.3%，小镇减少2.9%，农村地区减少0.3%。
研究结论
- 新模型对波多黎各MAO的影响显著高于全国平均水平，主要原因是波多黎各受益人风险评分较高。
- 不同计划类型和地区的受影响程度存在差异，需要针对性调整策略。
- 该分析旨在量化2024年先进通知中的资金项目，并非全面总结，读者需具备相关专业知识。
方法论
- 使用CMS研究可识别文件（RIFs）和CMS-HCC模型V24（当前）和V28（提议）计算风险评分。
- 数据来源包括2019年FFS诊断数据和2020年资格数据，排除ESRD和临终关怀受益人。
- 波多黎各双重资格标记不可靠，通过覆盖D-SNP受益人反映双重资格。
