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年中补充福利通知：medicare advantage投标开发和福利利用的考虑因素

2025-03-20 Milliman 李辰

核心观点

背景：CMS于2024年4月发布的2025年合同年最终规则要求MAO在每年6月30日至7月31日期间向每位参保人发送“年中参保人可用补充福利通知”，列出其在计划年度前六个月未使用的补充福利。
目的：CMS希望通过发送个性化通知，提高MA计划参保人对补充福利的认识和使用率，从而改善健康结果并解决社会决定因素带来的健康需求（如食物不安全或交通不便）。
影响分析：研报探讨了年中福利通知对MA计划竞标和福利利用的影响，重点关注以下几个方面：
- 参保人是否阅读计划沟通：研究表明，许多参保人难以理解或忽视计划沟通，这可能导致他们无法充分利用补充福利。
- 福利利用是否会增加：研报分析了不同福利的利用情况，并指出增加福利利用的可能性取决于多种因素，包括福利类型、成本分摊、福利提供频率和计划设计等。
- 福利利用是否会因福利提供方式而改变：现金类福利（如OTC福利卡、食品福利和公用事业福利）可能比其他福利更容易被使用，因为它们更方便使用。
- 是否应添加使用限制：研报建议MAO可以考虑通过资格要求（如UF或SSBCI）或转诊/预先授权要求来限制补充福利服务的使用，以避免滥用。
- 不同亚群是否会以不同的方式使用福利：研报指出，福利使用情况可能因参保人的特征（如新加入医疗保险状态、收入状况、年龄和计划设计）而有所不同。

关键数据

健康素养：近三分之二的参与者认为医疗保险令人困惑且难以理解；多项研究显示老年人健康素养普遍较低；71%的60岁以上成年人难以使用印刷材料，80%难以使用表格或图表，68%难以解释数字和进行计算。
计划沟通：近五分之一的双重符合资格成员对如何使用补充福利感到困惑；约40%的成员表示他们没有收到有关如何使用这些福利的材料；超过40%的医疗保险 Advantage 参保人没有审查他们当前的计划，以检查计划保费或其他自付费用可能发生的变化；近三分之二的参保人没有比较2022年的覆盖范围选项。
福利利用：2025年，约48%的一般入学成员和约91%的双重符合资格特殊需求计划成员加入了提供真实组合福利的计划。
成本：2025年，MedPAC报告计划平均每名成员每月（PMPM）的回扣略有增加，达到211美元。