年中补充福利通知：medicare advantage投标开发和福利利用的考虑因素

年中补充福利通知：考虑医疗保险优势计划投标开发和福利利用 朱莉娅·弗里德曼，FSA，MAAA 引言 2024年4月，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了合同年度（CY）2025最终规则，1 这包括对医疗补助优势组织（MAO）提出的一项新要求，即向每位参保人发出一份“年中参保人可用补充福利通知”。该通知必须 包括个人在当年前六个月未使用的任何补充福利清单。 从2026年开始，MAOs必须在计划年度的6月30日至7月31日期间，向参保人每年邮寄这份年中个性化通知。这份通知旨在提醒受益人截至本年度已有哪些补充性福利未被使用，包括适用共同缴费或进一步资格标准（例如特殊补充性福利为慢性病患者提供的福 利（SSBCI））等项目。通知还必须说明如何获取这些福利，并包含客户支持信息以协助解答疑问。MAOs应注意，这份通知是不要求为解决受助者已获得但尚未耗尽的福利问题。附录A涵盖了近年来对补充福利额外强调的背景，以及最终规则关于年中补充 福利邮件的关键规定。 本文旨在帮助计划发起人更好地理解在医疗保险优势（MA）领域中这项监管变更的财务和战略影响。特别是，它探讨了年中补充福利邮件器最终规则在投标开发过程中为何重要，在这个过程中，计划发起人可能需要建立补充福利调整因素来预测补充福利的成本和预期利用率。 基本医疗保险最终规则的影响分析 CMS在对其对2025财年最终规则中新年中通知要求的评论答复中表达了此意见，写道：“我们相信年中通知将导致补充福利的使用增加。但是，马萨诸塞州组织不应假设参保人过度使用或将会过度使用福利，因为我们相信大多数参保人只有在需要时才会使用他们的福利。我们期望组织建立合理的保护措施，确保参保人被适当引导至接受护理。” 考虑年中福利通知的影响时需要询问的问题 CMS认为，就补充福利的获取发送个性化且有针对性的沟通，可能有助于确保MA计划中的参保人在计划年度内了解并更有可能使用已覆盖的福利。这些福利的更大利用率预计将改善受益人的健康状况 ，并解决与健康的社会决定因素（SDOH）相关的一些需求，包括食物不安全或交通获取不足。准备MA标书的精算师应考虑这一预期增加的利用率如何在他们的标书预测中得到体现。 本文探讨以下关键问题： 成员会阅读他们的计划通讯吗？ 如果成员在每年前六个月被提醒他们未使用某项福利，他们会更频繁地使用这项福利吗？这与福利类型有关，还是与福利是否包含对成员的额外成本（如成本分摊）有关？ 福利的使用方式是否会因福利提供方式以及福利提供的周期性而改变？ 计划是否应通过资格认证（例如，一致性灵活性（UF）或SSBCI）和/或转介/预先授权要求，对补充性福利服务实施更严格的监管措施，以避免滥用？ 计划的不同子群体（例如，低收入与非低收入，或年长与适龄）是否会以不同的方式使用福利？ 所有这些问题的复杂性可能导致调查难度较大。计划发起人可以考虑在其向CMS提交的投标书中调整补充福利预测，以考虑这些影响。 会员阅读他们的计划通讯吗？ 米勒曼最近发布了一份白皮书，探讨了与“美国家庭医生保险计划”（MPPP）相关的健康素养问题。2本文概述了与本次讨论相关的一系列关于医疗保险人群健康素养的数据点： 2023年，一项对超过2000人的MedicareAdvantage.com调查发现，几乎三分之二的参与者表示医疗保险令人困惑且难以理解。3 一项由奇瑟及其同事于2016年进行的系统回顾发现多项研究强调了 老年人健康素养低下的普遍性,4包括来自该期刊的2007年综合综述 骨科护理报道的年龄与低健康素养的相关性之一是最高的。5 美国疾病控制与预防中心（CDC）2009年专家小组报告6确定了60岁以上成年人以下的问题： –71%的人在使用印刷材料时遇到困难。 –80%的人在使用表格或图表等文件时遇到困难。 –68%的人在进行数字理解和计算方面存在困难。 关于计划沟通需要考虑的附加数据点如下： 2023年，一项来自Deft的研究确定了，双符合资格者中几乎五分之一7接受调查的成员表示对他们补充福利的使用方法感到困 惑，大约40%的人报告说他们没有收到任何关于如何使用这些福利的材料。8 根据凯撒家庭基金会（KFF）的数据，截至2022年年度参保期（AEP），“在医疗保险优势计划（MedicareAdvantage）参保人中 ，超过十分之四（43%）没有审查其当前计划的保障范围以检查计划的保费或其他自付费用是否可能发生变化，而且相似比例（44%）的人也没有审查其当前计划，以检查下一年度将涵盖的治疗方式、药物和服务是否可能发生变化。”9 .KFF还指出，“在医疗保险优势计划参保者中，近三分之二（65%）的参保者没有比较2022年的保障选项，尽管医疗保险优势计划每年的变化，如提供者网络或预先授权要求的变化，会影响参保者获得医疗服务的机会。”10Kff提供了这一数据的细致概述，按年龄段、收入、双职工身份和种族进行了细分。 2024年的一项电子健康调查显示，48%的医疗保险受益人仔细阅读了来自其保险公司的邮件通讯。11而43%“在扔掉之 前快速浏览一下”，以及10%立即丢弃任何通讯。12 上述统计数据表明，参保人员在使用或简单地忽略计划沟通方面存在困难。虽然计划在年中福利通知中发布信息的方式上有一定的灵活性，但正如附录A所述，每个显示的福利都必须按照计划覆盖证据（EOC）的格式列出。类似于Milliman健康素养文章中提到的一点，EOC、ANOC以及现在的年中福利沟通仍然允许在Medicare付款人在识别和告知受益人未使用的福利方面存在差异 ，而这种在识别和告知受益人未使用的福利方面的差异可能会造成受益人对其未使用的福利的有效告知程度不一致。 这份年度印刷材料的一个目标可能是帮助医疗保险受益人做出关于其福利使用的决定，但是鉴于上述的一些统计数据，用这种方法可能难以改变行为。然而，我们可以合理地预期，那些不确定如何正确使用福利的成员（例如，如何安排他们免费前往医疗预约的交通，或者他们的食品购物卡福利可以用于哪些物品），或者没有阅读他们最初的EOC和ANOC材料的人，现在将拥有获取其福利所需的分步信息，并且可能会随之而来福利使用率的增加。 利用率会提高吗？它是否根据所提供的收益而变化？ 鉴于MAO在其计划设计中提供的补充福利范围很广（例如，是否适用费用分摊，提供周期的频率，提供的水平等），提供许多补充福利的基准利用率水平是困难的。MAO应分析其自身的内部（和/或供应商提供的）数据，以更好地了解按人口队列和计划设计的利用率模式。可能有助于此数据来源是一项由TheCommonwealthFund进行的近期研究，该研究调查了参保人关于三种关键福利——牙科、视力保健和非处方药的利用率，并提供了按不同数据切分（感知重要性、收入水平、功能和种族/民族）的基准的背景信息。13,14 cms在2025财年最终规则中进一步深入探讨了这个问题，并指出cms自身缺乏完整数据来回答其中一些问题。cms在最终规则中提供了一个定性分析，指出基于几个维度，影响可能会有所不同，包括： （1）哪些补充福利完全未被某些参保人使用；（2）对于每个提供补充福利的计划，有多少参保人使用这些福利以及没有使用这些福利；（3）有多少更多参保人可能会因为通知……以及预期从使用增加所带来的潜在节省而使用这些福利；（4）提供这些补充福利的成本范围和分布是什么。15 CMS在CY2025最终规则评论中提供了两个示例，说明它如何审查这些信息： DENTALBENEFITS 健身益处 牙齿补充福利：“使用其预防性补充牙齿保险福利可以早期发现问题，因此预防不必要的并发症。例如，填充 健身房使用率：如果健身房福利带来的节省，预防具有挑战性，因为健身房的使用频率不同出勤对健康有不同的影响。例如，一名参保人 蛀牙可能会避免后期更昂贵的根管治疗。也请注意填充可能在同一份计划中发生，而预防了更昂贵的根管治疗指几年后可能发生的另一计划中的事件（或者由参保人自付）。例子是，那些有预防性牙科检查的注册者可能会做因此每年或每半年。通知的效果可能是 因为通知而决定只去健身房一次的人可能会不具备任何显著的健康效益，产生储蓄；甚至转为每月访问的学员可能不会省钱。对决定继续定期去健身房参加活动的参保人提供优惠基础可能源于多种后果，因为运动量增加具有“降低肥胖、2型等慢性病风险”的潜力 将年度体检改为半年度体检。这更困难。量化这种频率变化带来的节约。” 糖尿病，心脏病，多种癌症，抑郁和焦虑，并且痴呆症。’总之，这是具有这种类型保障的几年后才能分析出的储蓄影响提供方面的经验。” 这两个来自最终规则中✁例子概述了衡量影响所面临✁困难，以及准确预测计划使用变化所需✁各层次分析和数年计划经验。最终 ，也许审慎地审查以下几点是明智✁： 当前人口中，是否存在相当比例✁未使用已提供福利✁人群？如果是，MAOs能否与其供应商合作，了解这种分布情况，以及如果在年中福利通知导致部分未使用者变为使用者，可能会产生哪些额外成本，因为他们现在知道了如何获取该福利？ 成员在最近✁前一年是否使用了该福利？如果一个受益人在去年或前一年使用了特定✁补充福利，这可能表明存在一个持续存在 ✁时间健康需求。此外，成员已经知道如何使用和访问该福利，因此他们可能在下一年更倾向于再次使用它。或者，如果你在前一年使用了该福利，你✁行为可能不会受到年中福利通知✁影响。这很可能取决于该福利。 如果一个成员使用了一种类型✁福利，是否会导致对另一种福利✁额外使用？MAOs应该考虑某些福利✁使用可能会如何影响相关福利✁使用。例如，如果一个成员在过去一年中没有去看牙医进行预防性服务，提醒可能会让他们在年✁后六个月去看牙医，并且如果成员有更复杂✁牙科需求，可以通过综合服务来满足，那么综合牙科✁使用也可能受到影响。总✁来说，MAOs必须了解福利之间✁相互关系，包括预防性和综合牙科、视力检查和硬件，以及听力检查和听力硬件；每对中✁后者，随着参保人获得前者，可能会看到使用量✁增加。 是否因以下特征而有所不同： –新加入医疗保险状态–收入状态–年龄–计划设计（例如 ，$0保费与非$0保费） 如果一个福利已经需要一个合格✁station来获得资格，例如，在住院后提供✁亚急性餐食，年中通知后✁利用率增加可能会被抑制，因为许多会员可能根本不具备资格使用该福利。 —这可能类似于为特定人群群体提供✁福利，例如SSBCI——也可能不这样，如果成员阅读了他们✁福利通知，并理解他们当前✁健康状况可能需要由提供者进行诊断才能获得合格✁福利。 如果一个福利包含成本分摊，正如对于几种特定✁补充福利（如全面✁牙科服务和助听器）通常✁情况那样，MAOs应该考虑这可能会如何影响会员✁使用。 利用率会根据收益或收益提供方式✁变化，以及收益提供周期✁变化而变化吗？ 计划发起人可能需要考虑他们如何管理补充现金类福利，例如非处方福利卡、食品福利和公用事业福利。由于这些福利更容易被成员用于日常需求，尤其是以借记卡形式✁提供，对于那些在年上半年未使用过这些福利✁人来说，现金类福利在中年通知后可能会带来更高✁使用率。此外，MAOs应该考虑如何在他们✁计划设计中将这些福利与其他福利结合起来。MAOs正以越来越快✁速度提供“真正”✁组合福利，有时也称为组合福利或弹性福利——这些福利允许成员从一系列福利选项中进行选择，或允许成员在计划规定✁某个美元限额内使用一套指定✁福利。16 2025年，大约48%✁普通参保成员参加了提供真实组合福利✁计划，大约91%✁双定特殊需求计划成员参加了提供真实组合福利 ✁计划。这两者 17鉴于这些利益✁重要性在2024年✁数据略有上升，分别为45%和87%。要了解组合福利背后所使用✁竞争性医疗保险优势计划设计，对于指导2026年及以后✁决策至关重要。 使用周期更长✁福利更容易产生更高✁使用率，比如按年使用相对于按季度使用，或按季度使用相对于按月使用。例如，如果一名会员在年初✁六个月内未使用其月度食品卡福利，系统会提醒他们，但仅