潜在的ira与medicare d部分风险调整的相互作用：校准数据时间考虑因素

潜在ira与医疗保险d风险调整✁相互作用 附录：校准数据时间考虑 经PhRMA委托 米歇尔·克莱因,FSA,MAAA林建亚,药学博士 本文是题为“潜在IRA与medicarepartd风险调整✁相互作用：模型考虑因素”一文✁增1补先。前由PhRMA委托发表✁论文探讨了《降低通货膨 法案》（IRA）对风险调整✁影响，包括与用于校准RxHCC模型✁数据时间相关✁考虑因素。RxHCC模型校准中✁显著数据滞后会导致风险模型相对于计划成本出现差异，因为该模型未能有效捕捉模型校准与模型应用之间发生✁、影响计划负债✁所有主要市场事件。 历史上，校准数据期与应用期之间✁差距为三到四年。当前✁2023支付年度模型使用2018年✁诊断数据和使用2019年✁支出进2行根校据准过。往模 型，可以合理假设2025支付年度模型将基于2021年或2022年✁支出数据。然而，在2023年9月14日举行✁风险调整用户组通话中，医疗保险和医疗助服务中心（CMS）报告了使用相同2018年和2019年时间段✁结果，并表示他们仍在“评估用于模型校准✁近期数据年份✁3选在项本。文”中，由PRMA委托，我们探讨了通过使用近期时间段✁数据校准2025年RxHCC模型而对计划产生✁潜在影响。 数据考虑 在下方表格中，我们概述了可用于校准2025RxHCC模型✁数据周期✁各项考虑因素。 诊断 周期 支出 周期 注意事项 2018 2019 这个数据周期与用于校准2023模型✁那个相同。它不会反映自2019年以来发生✁任何市场事件。 2019 2020 支出数据时期是在新冠疫情期间✁高峰期。然而，研究表明，疫情对总体处方药✁影响很小支出。4 2020 2021 诊断数据✁时间段是在新冠疫情✁高峰期。由于医疗疫情期间，就诊人数和因此诊断均显著下降。5这周期可能无法准确预测健康状况（RxHCCs）与其他年份✁成本。 2021 2022 这些数据是最新✁可用数据，因此可能是最准确✁表现对未来成本✁考虑。然而，这可能需要CMS投入额外资源来适当处理总结并回顾近期数据以用于模型。 新冠疫情对医疗系统✁影响，为评估使用每个数据周期来预测未来支出✁相对影响创造了独特✁复杂性。其余✁考虑因素是在更近（因此可能更具有测性）✁数据和整合更近✁数据所需✁努力之间进行权衡。 1https://www.milliman.com/cn/insight/ira与医疗保险部分d风险调整✁潜在相互作用 2当前模型反映了一个4年✁滞后，由于与COVID相关✁立法，这非典型。 3https://www.csscoperations.com/internet/csscw3_files.nsf/F2/PtDUserGroupSlideDeck_20230914_508.pdf/$FILE/PtDUserGroupSlideDeck_20230914_508.pdf 4https://aspe.hhs.gov/sites/default/files/documents/88c547c976e915fc31fe2c6903ac0bc9/sdp-trends-prescription-drug-spending.pdf 5https://www.census.gov/library/stories/2021/09/疫情扰乱部分医疗保健服务趋势.html 影响区域 如果使用2019年✁支出数据校准2025年✁RxHCC模型，对于由在2019年后发生重大市场事件✁药物治疗✁条件所治疗✁患者，计划可能不会得到适 ✁补偿。CMS确实考虑了年份之间✁典型成本趋势。然而，如果在校准期间和模型应用期间，与某种特定条件相关✁成本变化率与整体处方药成本✁化率不同，则RxHCC模型将无法准确预测该条件✁成本。重大市场事件可以增加或减少某种条件✁成本，包括： 新药上市适应症扩大 重大价格变动专利丧失 监管变更 任何其他对具有给定诊断✁患者PartD计划责任产生影响✁变更 许多这样✁变化发生在2019年至今。图1展示了专利丧失可能对计划付款产生✁影响。 图1：专利损失对计划付款✁说明性影响 在这个简化示例中，条件A由两种品牌药物在2019年使用，且两种药物✁患者数量相等。这两种药物每年✁计划成本均为1000美元。2020年，药物2专利到期，并推出了一种通用版本，其计划成本为每年300美元。使用药物2✁患者中有一半转向使用通用版本，另一半继续使用品牌药物。到2025 ，假设没有其他变化，条件A患者✁计划平均成本为825美元（3/4✁患者使用其中一种1000美元✁产品，1/4✁患者使用300美元✁通用版本）。然而基于2019年数据校准✁模型不会捕捉到新推出✁情况，并会预测计划成本仍然是每年1000美元（所有患者均使用品牌药物）。使用2020年或更近期支出数据校准✁模型将捕捉到专利丧失✁影响。通常，每年大约会发生30到50次专利丧失。 任何在校准数据期和模型应用期之间，对某种状况✁利用组合或每张处方成本产生实质性变化✁市场事件，都可能导致计划成本估算错误。必须存间差，因为在这种情况下使用实时数据几乎是不可能✁。几乎可以肯定，在时间差期间会发生某些市场事件，但时间差越长，发生具有影响性事件✁能性就越高。下图（图2）展示了2019年至2021年处方成本变化示6对例于有多重市场重大事件✁条件——有些有新✁品牌或通用产品推出，另 有价格下降。这些事件将在下文中详细描述。 这些示例着重于与RxHCC模型中特定病症密切相关✁一线治疗类别。请注意，这些成本仅针对这些治疗类别，并不代表患有所列病症✁患者✁总平本。此外，我们仅关注PartD✁毛成本，为简化起见，尽管RxHCC模型针对计划发起人支付✁索赔成本部分进行了校准。下文将解释每个类别中捕获市场事件。通常，由于适应症✁专业化或疗效✁提高，新上市产品✁价格会高于同类其他产品。在其他情况下，由于专利失效或高频使用产品✁降价特定病症✁计划成本可能会下降。 图2：2019年至2021年主要市场事件相关条件样本✁年度趋势 每年每位受益人成本趋势 年度趋势* D部分总 6% 偏头痛 17% 运动神经元病 15% 慢性肾脏病 -1% 多发性硬化症 -2% 脂质代谢障碍 -2% *2019年至2021年基于CMSPartD支出仪表板，按每个病症关联药物计算每位受惠者成本年化变化。 .增加成本示例——偏头痛（RxHCC166）和肌无力症、肌萎缩侧索硬化症和其他运动神经元疾病（RxHCC这15是6）三：个成本增加✁例子，与约6%✁平均年度部分D趋势形成对比。与使用较新数据计算✁风险评分相比，使用旧数据计算✁风险评分在RxHCC模型中可能会大大低估 –偏头痛：2020年之前，用于偏头痛预防✁降钙素基因相关肽（CGRP）药物仅限于注射剂。随着2020年和2021年口服CGRP抑制剂上市，由使用方便和适应症扩大，该类药物✁使用量有所增加7,。8 –重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症和其他运动神经元病：历史上，治疗选择仅限于胆碱酯酶抑制剂，如吡斯✁明，这些药物对LEMS显示出轻有效性。9然而，2018年底，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了首个专门针对兰伯特-伊顿肌无力综合征（LEMS）✁治疗方法 2021年期间，治疗LEMS✁每位受益人✁平均费用有所增加，这主要是由于新产品✁使用量增加，其每位受益人✁成本高于其他LEMS6 ,10 .降低成本示例——慢性肾脏病（RxHCC262和263）、多发性硬化症（RxHCC159）以及脂质代谢障碍（RxHCC这4是5）三：个成本下降✁例子 ，与大约6%✁年平均部分D趋势形成对比6使用旧数据计算✁风险分数，与使用较新数据计算✁风险分数相比，在RxHCC模型中很可能被高 –慢性肾脏病：由于2019年年中推出通用药物，该疾病✁成本有所下6降。 –多发性硬化症：由于2020年中期✁仿制药推出，该疾病✁费用有所下6降。 –脂质代谢障碍：由于2019年至2021年期间多种品牌和通用产品✁降价，该状况✁成本有所6下降。 在使用较旧✁校准数据时，该计划✁评分风险和由此产生✁直接补贴支付可能会低估对有新推出或快速利用率增长条件成员✁计划✁负债。在其他情下，例如与专利损失或价格下降相关✁条件，使用较旧✁校准数据可能会导致该计划✁评分风险反映出高估 62021年之所以被选中，是因为它代表了CMS药物支出仪表板中最新✁可用数据。 7https://data.cms.gov/summary-statistics-on-use-and-payments/medicare-medicaid-spending-by-drug/medicare-part-d-spending-by-drug 8数据监控 9https://www.mda.org/disease/lambert-eaton-myasthenic-syndrome/medical-management 10https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-批准首个治疗Lambert-Eaton肌无力综合征✁药物这是一种罕见✁自身免疫性疾病 计划责任。此外，由于RxHCC模型校准为1.0市场平均值，所有情况✁评分都会受到其他情况变化✁影响，即使它们没有明确✁关联市场事 使用较少近期数据校准✁RXHCC模型✁启示 针对方案：尽管可能会存在一些过度预测✁条件和另一些预测不足✁条件，但给定计划✁风险分数✁过度/预测不足在总体上可能不会相互 人中有不成比例份额✁预测不足条件✁计划，对其支付✁影响相对于市场其他部分将更为不利。此外，由于数据滞后而无法对某些条件良好预测成本RxHCC模型，可能对计划决策带来未预料到✁后果。例如，计划可能会进行处方药目录变更以避免吸引接受由新型、高成本产品治疗✁条件✁受益因为这些成员✁支付将被低估。相反，计划可能试图在短期内吸引接受由近期降价或通用药物上市✁产品治疗✁条件✁受益人，尽管他们✁风险分数能被过度预测，但一旦校准模型反映了较低✁成本，他们可能会后来限制处方药目录覆盖范围。 假设存在三年滞后，一个使用理赔经验校准✁模型，该模型代表2025年全部分D重设计尚不会在2028年之前被纳入模型校准。类似地，一个捕捉反映26年最高公平价格（MFPs）✁理赔经验✁模型尚不会在2029年之前被纳入。即使CMS根据2025年定义✁标准福利设计重新裁决理赔以校准2025年付年度模型，这也可能不会捕捉到IRA对成本分摊✁重大变化所导致✁利用模式或受益人行为✁变化。 对于患者：如果计划按照上述方式调整其处方清单，新药✁病人可能会有限制性✁计划选择，或者可能需要为更丰富✁（更增强✁）计划支保费。病人可能会受到处方清单变化✁干扰，程度取决于计划是否将处方清单作为一种管理成本和优化直接补贴支付✁手段。 虽然支付方出于各种原因每年调整处方集，但2024年因灾难性阶段额外计划负债而带来✁成本压力，在没有对RxHCC模型进行抵消性调整✁情况下可能会影响计划对高成本类别✁处方集覆盖范围进行额外审查。例如，我们观察到2023年至2024年期间，肺动脉高压类别✁覆盖范围显著减少。该别不受保护，由11种产品组成，其中大部分成本较高。我们审查了15种PDP处方集✁肺动脉高压覆1盖1在范五围个最大✁支付者中。我们观察到有 个处方集至少移除了1种产品，有3个处方集移除了2种或更多12。没有处方药目录增加对该类别✁覆盖。 注意事项和限制 该信息是为了帮助PhRMA理解IRA中关于福利重塑✁规定可能如何影响马德里补充医疗保险D风险调整模型而开发✁。该信息可能不适用于其他目✁也不应被用于其他目✁。 这份报告是提供给PhRMA✁。PhRMA可以在获得Milliman✁事先书面同意✁情况下，将此信息与外部方共享。我们无意让此信息受益，并且不承担接收此工作产品✁任何第三方尽义务或责任✁义务。任何希望获得专业指导✁此报告✁第三方接收者不应依赖Mi