利益相关者对变革性IRA D部分利益重新设计的看法

白皮书 利益相关者对IRAft转型性重新设计的观点D部分bene 布鲁斯·斯·佩森，詹妮弗·卡里托，迈克尔·罗思CHILD，约翰·米勒和斯蒂芬妮截·莱至里2023年12月21 摘要 《通货膨胀削减法案》（IRA）于2022年8月16日通过立法。它包含对医疗保险D部分的多项重大变化，包括设立一个负责与制造商协商药品付款的分支机构，限制保费上涨，限制药品价格ftallo重新设计beneinfation，并对胰岛素自付费用设定上限。本文探讨了IRA的变革性质，并讨论了IRA如何影响Part或s、成员、联邦政府以及制药商。D计划赞助 D部分vs.B药物 medicare部分d覆盖在药店配发的处方。部分b覆盖由医疗专业人员管理的处方。 由于项目的启动，针对第D部分的设计进行了变更。如图1所示，IRA将转移fc个人责任保险（ira）将最重要的责任索赔从政府和成员转移给部分d计划赞助商和制药商。部分d计划赞助商和制造商自然会根据额外的责任和消费者行为的变化调整其商业策略。 图1：2023年计划设计与2025年IRA之间的优势-针对品牌药费用的医保D部分变化 注意：OOP=自付费用；通货膨胀降低情景代表2025年的福利，而现行法律代表2023年的福利；2024年，灾难性疾病的患者共付比例降至0%，计划责任增加到20%；2023年的TrOOP金额为7,400美元，折合约为11,206美元的会员共付费用，假设品牌药权重为92.13%，通用药权重为7.87%；此时，2025年的免赔额水平尚不清楚；*实际允许费用将根据2025年的免赔额而有所不同； 由于IRA导致受益阶段的变更 •消除保障缺口阶段并简化福利设计•为参保人引入最高自付额（MOOP）•提高灾难阶段计划责任•在灾难后阶段增加制造商补贴•为参保人引入平滑机制，使其将成本分摊分摊到每月分期支付（称为医疗保险处方支付计划，或M3P）P1 由于IRA可能导致的重大转变的例子包括以下几点： 新PartD计划竞争者、药品制造商或药品分销商以及为MedicarePartD计划服务的采购组织的出现计划间PartD报名发生变化（新计划或现有计划）或MedicareAdvantage或PartD报名增加 药品价格或药品支出的变化 成员使用的PartD药品发生变化 放弃用药显著减少或用药方案依从性显著增加 如同任何变革性立法一样，D部分计划的全部变更范围可能需要数年才能知晓。 背景：当前D部分计划的优势和劣势 除了C部分医疗保险优势计划外，由以下方式增加医疗保险计划和成员：2006年2引入的D部分计划被 为马德里加克提供全面的药房福利为绝大多数会员提供许多保障选择带来成本效率，如通用药物的使用增加，通用药物占马德里加克会员目前使用药房处方药物的90%以上为会员提供稳定的保费 部分d计划的设计特点被多个组织视为有问题，包括医疗保险然而，某些利益（GAO），国会预算办公室（CBO），和支付咨询委员会（MedPAC），美国卫生与公众服务部（HHS）美国总检察长办公室（OIG）3,4,5,6 灾难阶段会员共付额无上限，这对高消费会员来说可能负担沉重。灾难阶段联邦支出（主要为高价药品）增长非常迅速，且计划对高消费会员的赔付责任很低 （15%）。品牌药的高返利，加上覆盖缺口时70%的制造商补贴，意味着计划可以通过鼓励使用高价品牌药而不是低价替代品来获益。最高消费的会员没有成本分摊限制的保护，但最低消费的会员则享有低保费的优势。在总药品成本中，最高价药品制造商的补贴可能不成比例地低。D部分福利相对复杂，其相关方的责任因阶段、会员所用药物以及当年填列的内容而变化。此外，累积到灾难阶段是基于会员当药品费用是自付费用加上覆盖率差距折扣计划时（仅限非低收入 （NLI）会员）。通常会因年度处方集或药店网络发生重大变化，这可能导致会员混淆和流失。 有转化的潜力吗？ 针对每个D部分利益相关者（计划、成员、政府和药品制造商），我们关注以下由D部分引入的变化IRA: 价格谈判排除 价格□判不适用于以下□品/情况□□/□型：□B□□品——至2028年□小型生物技□□品——至2029年□□源□品□品 （无通用□□争者），自FDA批准之日起少于7年□生物制品（无生物□似物□争者），自FDA批准之日起少于11年□特定罕□病□品□低□用医□保□□品□血□衍生□品 Beneft重新设计：降低灾难性阶段政府补贴，使制造商责任在整个Beneft中分布，包括在灾难性阶段，通过M3P对全年成本分摊进行可选平滑处理，以及通过最高自付费用（MOOP）降低会员责任。 价格谈判：从2026年起，针对D类药品，政府将每年选择10到20种药品（形成累积清单），其中2026年选出的10种药品将被谈判至最高公道价格。这一新低价将在销售点设定78 (POS)。为2026年选定的10种药品是用于慢性病的常用品牌药品。9 其他：基本受益人保费稳定，年增长6%，纳入联邦贫困水平（FPL）150%以内的成员对于全额低收入补贴（LIS），从135%提高到，对胰岛素成本分摊设定了35美元的限制，对疫苗设定了0美元的限制，以及对退赔滞纳金。 图2展示了部分D利益相关者可能对IRA的一些简化问题或想法。当然，利益相关者的考虑比这些图示复杂得多。 图2：D部分利益相关者的宏观问题或想法 投影计划 直接补贴 国家平均报价（平均计划支付、管理费和利润）和国家平均之间的差异基于Di成员保费的调整后支付。 t重新设计fBene fcant，政府支付有可能部分抵消计划负债的增加尽管受益设计在实施成本分摊上限并将灾难性责任转移至计划方面正在发生显著变化。 直接补贴支付预计将随着附加计划负债的增加而增加。第D部分全国平均会员保费的增加金额将受到保费费率上限的限制——该上限设定为上年保费的6%。超过6%上限的保费将转移到对计划的直接补贴支付中。这6%的fned标准福利)不适用于补充高级费率上限仅适用于基本会员费率(用于dets)。会员高级费（为增强收益而Despite大型项目变更固有的不确定性，PartD计划提供针对收益或支出阈值大幅波动的保护）。通过吸收一些超出预设的风险走廊所造成的损失 IRA有改变计划动态的潜力，因为： 相对于其他计划，风险评分较低的计划如果其风险评分不能反映其人群的预期发病率，则可能无法获得直接补贴的全部利益。诊断编码工作投入更大的计划可能会获得相对较高的政府支付。IRA可能会由于风险调整所受支付金额（直接补贴）的增加，而改变获取特定诊断的相对重要性。然而，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）可能会改变风险调整模型和方法。计划不仅可能因新用药者而面临药物责任的变化，还可能因当前成员由于成本分摊上限和能够在日历年内平滑成本分摊而可能增加依从性和使用量。 尽管在IRA下政府支付可能会增加，但预计我们会看到计划、会员和制药商对这些变化的反应，这些反应可能会以预期和非预期的方式改变医疗保险D计划。 t结构：f在IRA下，高返利、高成本药物可能会失 降低药物成本 一些旨在降低药费的方法包括处方药管理（数量限制、事先授权或分步治疗——要求在使用其他产品之前使用特定产品）、推广仿制药而非品牌药、推广邮寄处方而非零售使用、重新谈判品牌和仿制药产品的折扣以及品牌产品的返利、更改处方药清单中涵盖的药品或更新处方药等级的成本分摊。 目前，计划负债在后期阶段最低，而支出较高——与IRA相比，计划负债在后期阶段较高。throughoutthebenef 目前，高返利药品的制造商返利常常在后期福利阶段高于计划责任，导致亏损。在《平价医疗法案》下，更高的计划责任意味着更少的产品会产生正向净收益 。对于每个脚本计划来说，这是一个对计划有利的正结果。 ft阶段在品牌药物上急剧增加（从15%到60%），这是由于减少所致在灾难性联邦再保险中根据IRA计划责任。 为减少对计划支出的影响，计划发起人可以决定实施额外的药物使用管理计划，或与制造商和药店重新谈判以降低药物成本，从而降低计划负债。 覆盖率缺口福利 自付费用门槛与灾难性阶段之间的覆盖差距期，即存在共付费用阶段的自付费用门槛期，和成员仅支付5%的灾难性阶段。在自付费用门槛期和灾难性阶段之间，通常按25 %的共同保险支付。然而，计划可以在此阶段提供较低的成本分摊，通常针对通用层级，以区别于竞争对手并为成员提供更一致的成本分摊。 随着ira对第d部分进行大刀阔斧的改革，会员可能更愿意考虑其他计划或更换运营商。计划发起人可能会通过使他们的计划更具吸引力来试图保留会员。例如，一些计划可能会试图通过降低与竞争对手的区别化计划来留住或吸引会员。分摊成本，尤其是在低成本药物上，因为该计划相对风险较低。这可以用来降低成员的分摊成本 。然而，由于覆盖差距阶段的消除、胰岛素自付费用上限以及强制$0自付费用的获批疫苗，减少成员分摊成本的机会可能有限。 MA-PDvsPDP ma-pd计划包括通过计划发起人（如humana、cvs等）提供的医疗和药房保障。这些计划可能包括交通、牙科或消费卡等额外的补充福利。pdp计划仅通过计划发起人 （如esi、cigna等）提供药房保障。pdp计划可与传统的medicare按服务项目付费保障同时使用。 保险公司提供多种计划可能会通过多种方式对IRA做出回应，以尽量减少损失和分散风险。例如： 拥有医疗保健优惠处方药计划（MA-PD）计划和处方药计划（PDP）的保险公司可能希望将成员从PDP过渡到MA-PD计划，因为MA计划的每人支出远大于处方药部分，并允许更多ft。金融稳定和管理风险的能力 拥有多个计划的计划发起人可能会决定将计划合并，因为最高成本分担额度（MOOP）可能使成本分担变化导致的不同计划产品之间的差异对成员来说显得相对不重要。 词性 销售点或POS，就药店药品而言，是指药店发生的情况。例如，在提及POS返利或折扣时，这意味着返利或折扣将在药店应用，而不是直接传递给计划。这意味着如果会员有共付比例，由于在POS处应用的额外折扣或返利，该药品的分担费用将降低 价格谈判可能会改变计划如何考虑制造商返利和处方药目录的Placement，尽管具体如何将这应用于返利实施情况尚不确定。计划可能会在低成本谈判产品上看到利用率增加，但鉴于净价较低，将不会看到这些产品的益处。此外，计划需要决定他们是否想要推广这些谈判产品而不是其他品牌，或者利用额外的处方药管理。 政府视角 显著地转移再保险负债，使联邦政府和健康计划之间发生变化。目前计划IRA的D部分改造将提供来自制药厂的重大折扣，并且在当前的D部分福利设计下，灾难性阶段的索赔将被覆盖通过联邦再保险获得80%的补偿。这使计划得以将高成本成员的负担转移给联邦政府，并在某些情况下为计划减少昂贵药物的使用提供了一定的激励。 根据《IRA法案》，在灾难性阶段，联邦政府在通用药品上的责任为40%，在品牌药品上的责任为20%。一旦成员超过2000美元的MOOP门槛，这将大大降低联邦政府的再保险责任（同时增加健康计划的责任）。由于在该新设计下，计划发起人需要对MOOP后的大部分费用负责，因此计划将被激励降低成本，而不是依赖联邦政府的再保险。此外，政府曾为保障缺口中的低收入（LI）成员支付费用，但在新计划设计中，保障缺口已被取消，因此预计责任将转移至直接补贴。为使保费维持在6 %。为计算稳定市场，鉴于快速变化，政府将对计划承担的额外风险（即灾难性阶段责任与保费增加的上限之间的差额）的年度增长幅度设限至基本福利金。我们预 计联邦政府将向计划发起人增加直接补贴支付。 个人退休账户包含协议药品价格和通货膨胀回扣的规定，这将直接影响药品制造商。药品价格协议条款将通过允许政府为非豁免药品和生物制剂协商最高公平价格，从而降低选定的高成本或高使用量的D部分和B部分药品的零售价格（因此，对于共付比例的患者，降低其共付费用——共付费用是药品价格的一个百分比）。政府与制造商之间的价格谈判将于2024年开始针对选定的D部分药品，并于2