市场概述
近年来，美国医疗保险优势组织（MAOs）通过增加具有细分段落的计划（计划利益包，PBP）来利用计划细分，以实现战略目标。根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布的数据，截至2023年，约11.2%的个体医疗保险优势计划为细分计划，其中大多数为健康管理组织（HMO）产品。细分计划的增长在2019年至2022年期间达到峰值后趋于稳定，主要原因是2023年HMO产品细分计划的减少。HMO和HMO-POS选项以及本地首选提供者组织（LPPO）产品在2023年略有增加。
计划细分机制
计划细分允许MAOs将服务区域划分为多个段落，每个段落提供不同的保费、补充福利和部分C成本分摊。自2019年以来，CMS允许MAOs在计划段落内变化补充福利（如牙科、视力、非紧急交通、非处方药卡等），同时仍允许变化保费和部分C成本分摊。细分计划要求每个段落提供相同的福利、保费和部分C成本分摊，但允许通过MARx系统在受益人之间进行跨段落转移，而无需受益人做出正式选择。
细分计划的考虑因素
MAOs考虑实施计划细分的原因包括：
- 保费、补充福利和部分C成本分摊的变化：允许根据不同区域的市场竞争情况调整计划。
- 低注册计划审查：通过细分计划，MAOs可以将不同区域的计划合并，避免CMS因低注册率而取消计划。
- 受益人保留：通过MARx系统进行跨段落转移，可以提高受益人保留率。
- 成本和收入的协调：通过细分计划，MAOs可以调整不同区域的保费和福利，以平衡成本和收入。
- 未来福利或保费变化的允许：新计划可以通过细分保留调整福利的能力。
- 营销简化：可以使用相同的营销材料，只需根据区域变化保费和成本分摊。
投标过程要求
细分计划的投标过程需要满足以下要求：
- 部分D福利必须在不同段落中保持一致：部分D福利不能因细分而变化，但可以变化部分D保费的下调。
- 不能在没有正式跨步的情况下细分现有非细分计划：现有计划必须通过HPMS跨步才能成为细分计划。
- 区域PPO不能提供细分计划：RPPO计划必须在整个服务区域内提供统一的福利包。
- 利润测试和总受益人成本（TBC）测试：每个细分段落必须单独满足利润测试，且TBC测试不能被违反。
- 基础期成员资格：跨步成员资格需要根据认证精算师确定的重要性水平进行报告。
数据来源和限制
本报告基于CMS发布的2019年至2023年个体医疗保险优势计划利益数据，排除了PACE、MSA和MMP计划。分析依赖于CMS的公共信息和Milliman MACVAT®数据库，并遵循公认精算实践标准。
结论
计划细分为MAOs提供了灵活的工具，以实现不同的战略目标，如提高受益人保留率、协调成本和收入，以及简化营销。然而，MAOs在实施细分计划时需要考虑投标过程的复杂性和相关要求，以确保计划的可行性和合规性。
