美国医疗服务：关于Medicare Advantage的内部培训总结

美国医疗服务：关于我们“麦卡锡优势计划”教学培训的总结 上周五，我们启动了夏季医疗保健教学系列活动，概述了医疗保险优势计划（MedicareAdvantage）及其历史、政策影响、利润率影响和未来展望（回放链接在此，幻灯片链接在此）。本通知提供了我们会议的关键要点。 我们将继续我们的夏季教学研讨会系列，举办一场关于Optum Health（6月18日，美国东部时间上午11点）（点击此处注册）； 保险周期——我们认为，近期马萨诸塞州（MA）出现的负利润率是过度竞争驱动下的传统保险周期所致。2005年至2015年间15%-20%的收入增长率以及约5%的利润率吸引了大量新的竞争者。这种竞争导致利润率下降，并为在费率冲击发生时引发利润危机埋下了伏笔。 我们看到MA利润率在经历低谷期后出现拐点。在利润率压缩期之后，我们预计行业MA利润率将在2026年扩大约1%，随后到2030年每年增长约0.5%。这种复苏是由竞争减弱、利率从2024-25年的低点回升，以及行业专注于以定价实现盈利所驱动的。 麻省医疗补助计划（MA）的增长势头依然强劲，但增速正在放缓。展望未来，我们预计MA的参保人数将以约4%至5%的速度增长。其价值主张依然具有吸引力，MA能为受益人提供增强的补充性福利，并且相对于传统医疗保险（FFS），其结构化成本更低，对政府而言负担也更轻。我们最终认为MA将几乎占据整个医疗保险市场。 长期政府MCO市场将呈现“类公用事业”趋势。随着时间的推移，我们预计MA和Medicaid都将类似于公用事业市场，围绕约4-5家规模化参与者整合，并以相对适度的利润率运营（Medicaid约为1.5%；MA约为2-3%）。 关键颠覆因素包括GLP-1s、人工智能（AI）和价值基础合同（VBC）。GLP-1s将导致药费上涨，但有望延长寿命，可能使医疗保险潜在市场总额（TAM）扩大5-10%。人工智能为提高医院运营效率和患者护理水平提供了机遇。随着利润压力持续存在，VBC将日益核心化，这是基于我们长期观点——即报销率将落后于医疗成本趋势约100-150个基点。 可负担性和可及性将成为政策辩论的焦点。政策重点正日益集中于可负担性和覆盖范围扩大。全民医保计划在当前周期中的可行性似乎低于以往，尤其是在马萨诸塞州计划（MA）目前约占医疗保险参保人数的55%而非早期改革辩论时的约1/3的情况下。我们预计民主党将推动将无保险率恢复至约5%的水平，而我们观察到这一比率可能已漂移至2028年潜在的9%。 伯恩斯坦行情表 投资影响 我们对AGL Market-Perform的评级为$86目标价，对CNC Outperform的评级为$68目标价，对CI Outperform的评级为$371目标价，对CVS Outperform的评级为$106目标价，对ELV Outperform的评级为$424目标价，对HCA Market-Perform的评级为$413目标价，对HUM Outperform的评级为$425目标价，以及对UNH Outperform的评级为$492目标价。 细节 什么是医疗优势计划？ 医疗保险覆盖了大约20%的人口。医疗补助和安全网计划分别覆盖了约30%和约50%（由雇主承担）。然而，由于老年人口医疗支出的增加，医疗保险的支出金额大于其成员比例。 美国医疗保健保险计划（Medicare）约有7000万参保人，其中90%为65岁或以上，其余为残疾人。美国医疗保健保险计划的人口是一个不断增长的人口，其年龄增长率为约5.5%，死亡率为约4.5%。随着预期寿命的提高（这可能与GLP-1类药物有关），这有望成为美国医疗保健保险计划会员增长的一个利好因素。自20世纪90年代以来，美国医疗保健保险计划人口的几乎所有增长都发生在优势计划（Medicare Advantage），而传统医疗保险计划则保持稳定。 UNH是MA领域的最大参与者。UNH和HUM在过去十年中一直位列第一和第二，CVS则始终是第三。该领域还有众多其他竞争对手，三大巨头占据了约55%的市场份额。这是一个相对分散的市场，但我们的长期观点是，该行业将趋向于公用事业模式，形成4-6家大型、规模化运营的参与者。 展品3：主要参与方有哪些（涉及医疗保险优势计划） 产品、分销及价值主张 (Chǎnpǐn, fēnfēn jí jiàzhí zhǔtǎng) MA的价值主张。通常情况下，传统医疗保险支付医疗费用的80%，而患者支付20%。会员必须购买独立的药物保障和补充保险来支付剩余部分。MA计划涵盖 这些额外费用通常设有封顶额度，并提供补充福利，例如视力、牙齿和助听器方面的保障。 伯恩斯坦分析 财务因素通常是消费者购买时最优先考虑的标准。在MA市场中，65-70%的保险产品没有溢价，其余部分通常溢价较小。消费者第二关心的问题是他们偏好的医疗服务提供方是否在合作网络内，这可能是部分老年人避免选择MA的原因。现金卡、视力保健和脊椎按摩等补充福利也是影响消费者满意度的关键因素。品牌和评级的重要性较低，但星级评级可能是一个重要决定因素，会影响到计划提供的免赔额或补充福利。总的来说，消费者对MA的满意度通常高于商业保险。这可能是由于MA的月度保费和免赔额较低。在MA和FFS Medicare之间的消费者满意度调查显示，满意度评分相当，而先期授权和合作网络限制是围绕MA的主要消费者投诉。 MA主要通过经纪人销售。我们估计约有40%的销售额通过电子经纪商完成，约有30%通过传统经纪人完成，其中经纪人市场的一个子集是MCO（多渠道运营商）的内部经纪业务，而其余大部分销售额 通过MCO呼叫中心。客户群体由个人（约60%）、团体（约20%）和双重医疗保险（Medicare/Medicaid）用户（约20%）组成。团体MA的成员可以通过之前的雇主获得退休福利。随着我们向前展望MCO市场的赢家和输家，客户群体之间的差异变得更加重要。例如，对价格敏感的购物者可能对提供现金卡的计划感兴趣，而其他客户可能只专注于维护他们的医生网络。 展品6：MA市场进入策略 伯恩斯坦的估算与分析 患者转向MA计划的原因通常是其提供的额外福利。这些额外福利包括银色 Sneakers（一种老年人健身计划）、助听器以及其他吸引老年人的福利。每年，会员都必须重新确认他们在MA计划与FFS Medicare之间的选择，这为更多会员加入MA计划提供了机会。平均而言，MA会员每月可获得的额外福利价值为194美元，相当于约15%的额外价值。额外福利中最大比例的是共付费用分担，包括较低的共付额和计划最高支付限额。第二大的组成部分是包含的D部分覆盖，第三大的是补充性福利。大约在2017年至2019年期间，MA计划开始提供覆盖部分或全部B部分的福利，这已成为额外福利中增长最快的组成部分。提供的额外福利可以成为产品设计中的一个差异化特征。 医疗费用与马利率 成本趋势的增长速度超过了MA（管理式医疗）费率增长的幅度，这是导致2023年、2024年和2025年MA表现不佳的主要原因。CMS（医疗费用监控系统）每年都会公布医疗费用的增长率，该增长率大约在4-5%左右。在COVID-19疫情前，医疗保险A部分（住院）的成本趋势大约在2.5-3%，而疫情后由于工资上涨和利用率增加，成本有所提高。医疗保险B部分（门诊）的成本则高于A部分。当合并住院和门诊费用时，成本趋势平均在4-5%，如第八附表所示。 年度MA利率波动不定，通常受欠付或补缴阶段的影响。从长期来看，MA利率往往在2.5%左右波动，而趋势平均值约为4.5%，因此利率通常比趋势低2个百分点。在民主党执政期间，利率往往较低，而在共和党执政期间则较高（利率通常滞后于执政期3-4年）。 MA费率逐年增长。CMS通常在每年2月1日左右发布下一年度的预估值通知，并在4月1日左右发布最终通知。有效增长率是医疗费用趋势，这在第10个展品的最上面一行。然后，有一系列调整，包括重新基准化、风险模型修订（v28）和星级评级。MA费率通常不包含风险评分。风险评分是累加的；它是MCO因其服务高风险人群而获得的收入。理论上，MCO因拥有高风险患者群体而产生的额外费用，应该通过风险评分得到补偿。 费率通知和成本趋势评估在计划生效的前一年完成。二月份发布初始费率上调，四月份发布最终费率。费率可能因地域而异。MCO（管理保健组织）全年观察趋势，MA（健康维护组织）计划标书于六月初提交。当MCO制定其计划时，他们会考虑费率上调、成本趋势和期望的产品特性，然后再提交标书。计划于十月份最终确定，届时开始开放注册。 10月15日供会员选择其计划。计划年度期间需重点监测的因素包括：计划变更是否引入了负面选择偏差，以及使用情况是否发生变化。第二季度结果通常是衡量管理式医疗组织是否会观察到福利设计影响的良好指标。 MCO投标建设。投标建设的公式包括估算医疗费用、确定额外福利和保费水平，并确定运营成本以定义目标利润水平。通常认为，与Medicare FFS相比，MA可节省约30%。在MA中，额外节省的部分用于补充福利和运营支出。进入2026年，提前通知率增幅约为0%。这种利润空间压缩的潜在副作用可能是“缩水”。这在消费品中表现为制造商缩小包装尺寸。在MA行业，通过减少福利和增加免赔额，也可能发生类似的机制。MCO还可以通过VBC等方式来提高利润率，以改善成本。这一机制是我们核心论点的基础，即面对持续的利润空间压缩，VBC的价值主张将增加。退出无利可图的市场是面对利润压力时的另一个选择，这可以是一种快速实现利润扩张的方式。 伯恩斯坦分析 提高MA收入的杠杆有几个。在雇主等传统业务中，定价纪律涉及提高费率，但在MA中，政府基本上设定费率上调。然而，MA计划仍然有几个机制可以影响收入。首先是星级评定，它为优质服务提供奖励；其次是风险调整，它为病情更复杂的患者提供更高的支付。对于加入四星级或以上计划的成员，MCOs可以额外获得5%的支付。这些通常以额外福利的形式发放，但也可能成为提高利润率的杠杆。此外，MA计划可以通过退出某些市场或产品、削减福利、提高免赔额、通过网络管理引导患者至低成本提供者以及降低运营成本来影响其产品的成本。 近期马表演危机的根源是什么？ 我们相信，当前医疗保险危机的种子源于过度竞争，而这种竞争是由增长所吸引的。2005年至2015年期间，MA会员人数每年增长11%以上。这种强劲的增长和5%的利润率吸引了众多竞争者进入该领域。 每位资深人士可选择的MA计划数量从2011年至2023年翻了一番。我们估计，在21世纪第一个十年末，每名资深人士有3家公司竞争，到2018年增至每名资深人士6家公司，到2023年增至每名资深人士9家公司。随着竞争加剧，提供的额外福利金额也随之增加。额外福利的美元价值从2010年代中期到2020年代中期超过了两倍，给MA利润率带来了压力。这导致传统医疗保险参与者更加关注增长，而非传统参与者，如雇主和医疗补助MCO，则扩展进入MA市场以获取这一增长机会。 随着该行业成熟，MA的会员增长放缓。随着行业发展成熟，会员增长从2005-2015年间看到的11%以上的增长下降至2015-2025年间的7%。尽管仍然是一个有吸引力的行业，但收入增长开始放缓。 竞争加剧导致利润空间被压缩，从2007-2012年的近5%运营利润率降至2016-2022年的3%。即使在2023年危机爆发之前，竞争已开始影响MCO的利润率。在下面的图16中，可以看到2013-2015年的利率冲击。大约每12-15年，该行业就会经历一次利率冲击，此时联邦政府削减MA资金。克林顿总统在1998年和奥巴马总统在2010年都曾出现过这种情况。通常，这些变化是通过立法实现的，因此市场有时间为政策调整做准备。在克林顿时期，该立法的影响体现在2000-2002年，在奥巴马时期则体现在2013-2015年。从历史上看，MCO通常反应迟缓，在利润率稳定在较低水平之前，会经历数年的利润空间压缩。 近期危机