健康计划在提交 Medicare Advantage (MA) 和 Medicare Part D (PD) 投标时，必须将其投标定价工具 (BPT) 值与可审计材料（如公司财务报表或投标级别的运营细节）进行核对。尽管预期财务报表和 BPT 值会匹配，但在实践中两者往往存在差异，CMS 要求这些差异具有可审计性。
差异的驱动因素
- 理赔完成情况：财务报表估计时与投标提交时理赔数据（如理赔追偿和可用性）的差异，例如，预计追偿几乎总是与财务报表中的估计不同。
- 会员变更：后续月度会员报告 (MMR) 文件可能增减会员或调整风险评分，影响计划收入。
- 结构差异：不同计划在财务报表组织（如应计/现金流量）和风险分担机制（如自付比例）上的差异导致计算和引用值不同。
关键影响
- 理赔追偿和完成率：如图2所示，4月份的追偿完成率较1月份减少6%，这种差异是正常现象，需通过调整数据证明 BPT 值的合理性。
- 理赔支付日期追踪：如图3所示，支付日期变更（如10月支付改为2月）可能掩盖实际差异，需进一步解释。
- 定义差异：财务报表可能包含 CMS 规定的非福利支出（如再保险回收），或未区分终末期肾病 (ESRD) 和临终关怀人群。
- Part B Rx 影响：若财务报表将 Part B Rx 列为 Part D 支出，需调整以匹配 BPT 中的 Part B 数据，并合理处理回扣差异。
- CMS 结算：
- 风险走廊：CMS 指导要求 BPT 中不计入风险走廊支付，需从财务报表中剔除。
- 往年结算：若2020年财务报表包含与2019年结算差异的调整项，需在核对中剔除。
- 关联方规则：根据 CMS 四种允许方法（如实际成本法、市场比较法），需调整 BPT 或财务报表以符合所选方法。例如，实际成本法要求 BPT 反映实际关联方支出，财务报表需调整至合同费率。
- 收入和风险评分追偿：受益人级别文件中的风险评分更完整，导致 BPT 中的风险调整收入与财务报表差异，需明确说明。
- 自付比例和风险分担：若 BPT 中的会员和风险评分与财务报表不同，需同步调整自付比例值，并考虑未最终结算的风险分担影响。
结论
通过理解并解释投标与财务值差异，健康计划可确保投标值的准确性和合规性，并高效应对 CMS 审核问题。核对过程需关注追偿、支付日期、关联方规则等关键因素，确保差异具有可审计性。
