个人市场的牙科覆盖率：2024年联邦促进市场牙科产品的格局

个人市场牙科保险 2024年联邦促进市场提供的牙科服务概览 汤姆·穆拉夫斯基，FSA，MAAA艾米·格雷，ASA，MAAA 个人市场需要消费者和家庭从几个不同的牙科保障选项中做出知情决策。 超过十年，符合《平价医疗法案》（ACA）补贴医疗保险资格的绝大多数美国个人和家庭都通过联邦facilitated市场（FFM）购买医疗保险。该FFM平台是为那些选择不建立州based市场（SBM）的州而创建的 。如今，32个州的消费者被引导至FFM平台比较保险选项并购买医疗保险，如有需要，则购买牙科保险。截至2024年1月，超过2100万个人通过FFM为2024年计划年度选择了计划，这代表该平台自成立以来的年度参保人数之最。1 消费者获取保障并进行明智的牙科护理选择的能力。尽管所用公开数据不包括所有设有SBMs的州，但我们相信本文的结论适用于整个个人牙科市场。 作为基本医疗保险的牙科保障 美国平价医疗法案(aca)规定的10项基本健康福利(ehb)被作为个人和小团体保险市场中每个计划都必须包含的福利项目强制规定。然而，一些消费者在购买和选择牙科福利时仍然面临挑战。 通常情况下，EHBs——例如年度体检、处方药和医院就诊——由单个QHP覆盖。根据《平价医疗法案》（ACA）的EHB规则，儿童牙科福利也必须通过两种方式中的一种提供给儿童： 使用2024计划年度的公开数据2,3这份白皮书重点介绍了采用FFM的32个州在牙齿保险方面的覆盖情况。这篇文章上次由 4自2020计划年度以来，六个州米尔曼为2020年计划年。已转换为SBMs，不再使用FFM平台进行注册。 □作为QHP的一项嵌入式福利 □作为一个独立的合格牙科计划(QDP) 然而，与通常由网络内免费覆盖的预防性健康EHB不同，儿童牙科EHB的成本分摊在不同QHP中并不一致。5此外，牙齿EHB并未扩展至成人牙齿服务，因此提供成人牙齿福利完全是可选的。 FFM平台为不同收入水平的消费者提供其州内合格健康计划（QHP）和合格牙科计划（QDP）的服务。对当前牙科福利格局的理解，为健康保险公司、牙科保险公司、监管机构和立法者提供了洞察力，以识别优势领域，反之亦然，以及覆盖范围和市场选择中的差距。在本报告中，我们讨论了个体市场儿童和成人牙科福利全国格局的关键点，并重点指出了几个产生影响 1CMS(2024年1月24日)。市场2024年开放注册期报告：最终全国快照。检索于2024年4月25日，自 https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/marketplace-2024-open-enrollment-period-report-final-national-snapshot. 2Healthcare.gov.2024QHP布局数据。2024年4月25日获取自https://www.healthcare.gov/health-plan-information-2024/.. 3Healthcare.gov.2024独立牙科计划（SADP）数据。检索日期：2024年4月25日，来自https://www.healthcare.gov/dental-plan-information-2024/. 4Fontana，J.&Dowe，A.K.(2020年4月)个人市场中的牙科保障：2020年联邦协助市场牙科服务概况。Milliman白皮书。2024年4月25日，自https://us.milliman.com/-/media/milliman/pdfs/articles/dental-coverage-landscape.ashx. 5预防保健和健康服务仅在由网络内供应商在网络内设施提供服务时才免费用。 根据美国牙科协会（ADA）健康政策研究所（HPI），成本障碍对牙科服务使用的影响率高于医疗、药店或行为健康服务。ADAHPI估计，2022年约有17%的成人和3%的儿童由于成本原因未能获得所需的牙科服务。6避免常规牙科服务导致因牙科问题而前往急诊科就诊，这一趋势也适用于避免常规健康保健服务。儿童牙科保障与成人牙科保障的不匹配可能会为寻求广泛、全面保障的家庭带来一系列潜在的令人困惑的选择。 图1：2024年按年龄组的嵌入式牙科福利QHP中的牙科保障 没有嵌入QHP的国家市场中的牙科福利 4夏威夷，爱达荷，蒙大拿，犹他 有计划的国家 计数国家 嵌入式儿童牙科 好处但没有嵌入式成人牙科福利 5阿拉斯加，北达科他州，俄勒冈州，南达科他州，怀俄明州 有计划的国家 嵌入式成人，但无嵌入式儿科，牙科益处 2阿肯色州，新罕布什尔州 消费者必须评估一个QHP是否包含儿童牙科EHB，或者是否必须购买一个QDP才能获得儿童牙科保险。如果一个QHP包含儿童牙科保障但不包含成人牙科保障，如果成人希望获得牙科福利计划，可能仍然需要额外购买一个QDP。为同一家庭的成员分别参加两个不同的计划可能会导致对保险保障的理解出现脱节。 有计划的州 儿童和成人牙科益处 阿拉巴马州，亚利桑那州，特拉华州，佛罗里达,佐治亚,伊利诺伊,印第安纳,堪萨斯州，路易斯安那州，密歇根州， 20密西西比州，密苏里州，北 卡罗来纳州，俄亥俄州，俄克拉荷马州，南卡罗来纳州，田纳西州，德克萨斯州， 西弗吉尼亚州，威斯康星州 有计划的州 成人或儿童福利(但没有计划提供双选) 1内布拉斯加 此外，参加嵌入牙科福利的基本健康保险计划（QHP）的人甚至可能不知道这些增值福利，而未嵌入福利的人在支付健康计划费用之外，可能也负担不起单独的牙科保险费用。 QHPs 合格健康计划（QHPs）为儿童和/或成人提供嵌入式牙科福利的情况在不同州之间差异很大。在嵌入式牙科福利不普遍的地方，消费者必须在平台上导航以获取单独的合格牙科计划（QDP）产品。图1中的表格根据各州2024年日历年度（CY）州QHPs中包含嵌入式儿童和/或成人牙科福利的情况对州进行了分组。在四个州，没有QHP包含牙科保障。在五个州，QHP提供嵌入式儿童牙科EHB，但没有成人牙科福利。相比之下，在2020年，使用FFM的六个州没有包含牙科保障的QHP，而使用FFM的十四个州提供嵌入式儿童牙科EHB，但没有成人牙科福利。在2020年至2024年的四年期间，使用FFM且计划包含儿童和成人牙科福利的州数量从八个增加到二十个，这代表消费者获取嵌入式牙科保障的途径大幅增加。 市场上没有嵌入式QHP牙科福利的州 这些州的市場没有包含嵌入式福利的QHP计划选项。这些州的消费者需要购买单独的QDP，以便让任何家庭成员拥有牙科保险覆盖。 有计划包含嵌入式儿童牙科福利但没有嵌入式成人牙科福利的州这些州提供QHP计划，其中包含嵌入的牙科服务，仅限于儿童牙科福利。 有计划包含成人，但未包含儿童牙科福利的州 这些州的QHP提供成人牙科保障的附加福利，但没有儿童保障。 有计划同时包含儿童和成人牙科福利的州 这些州的消费者可以选择一个嵌入成人和孩子福利的单一QHP。 有成人计划的国家或儿童福利（但都没有计划提供） 在此状态下，嵌入式牙科福利的市场差异很大。没有单一的计划方案同时包含儿童和成人的保障。提供成人牙科福利的计划也只是作为可选附加项提供。 6adahpi（2023年11月）。牙科护理使用、牙科保险覆盖和成本障碍的国家趋势。2024年4月25日获取自 https://www.ada.org/-/media/project/ada-organization/ada/ada- org/files/resources/research/hpi/national_trends_dental_use_benefits_barriers .pdf QDPs 独立的合格牙科计划(QDP)是个人及其家庭获得牙科保险覆盖的另一个渠道。这些计划可能由健康保险承保人除QHP产品外提供，但许多是由专门专注于牙科覆盖的计划提供的。 儿童牙科服务 所有QDP选择都提供全面的儿童牙科福利。这包括常规检查、常规补牙和X光检查，以及重大服务。所有州也包括必要的正畸医疗保险。 Qdp覆盖儿童和成人广泛的牙科服务。在ffm上购物的消费者必须参加qhp，以便也能通过ffm平台选择qdp。 各州儿童和成人QDP特征如图2和图3所示。与2020年（仅限于2024年仍为FFM使用者的州）平均每个州5.9个承保人相比，2024年每个州平均有6.6个牙科承保人。 成人牙科服务 所有使用FFM的32个州都提供QDP选项，涵盖成年人的常规、基础和主要服务。虽然成年人的牙科福利不如儿童牙科福利全面，但在没有通过QHP嵌入成年人牙科福利的州，QDP可能可用作为成年人的一项覆盖选项。图3说明了在没有QHP嵌入成年人服务的州，QDP所覆盖的成年人牙科服务类别。 图2：2024年各州合格牙科计划承保人 亚拉巴马9 阿拉斯加2 亚利桑那州11 阿肯色州3 德意志2 佛罗里达11 格鲁吉亚8 夏威夷3 伊利诺伊州13 印第安纳9 爱荷华4 堪萨斯5 路易斯安那7 密歇根11 密西西比州6 密苏里州10 蒙大拿5 内布拉斯加4 新罕布什尔3 北卡罗来纳州7 北达科他州2 俄亥俄州13 俄克拉荷马州7 俄勒冈6 南卡罗来纳州6 南达科他州1 田纳西8 德克萨斯13 犹他州8 西弗吉尼亚1 威斯康星州9 图3：2024年零QHPS提供嵌入式成人牙科服务的州按成人服务类别划分的QDP选项数量 7 7 7 - 10 10 9 - 13 13 9 - 14 14 11 - 8 7 6 - 17 16 14 - 4 4 4 - 17 2 10 10 10 - 阿拉斯加 夏威夷 爱荷华 蒙大拿 北达科他州 俄勒冈 南达科他州 21 犹他州21 怀俄明州 怀俄明州 3 051015 -510152025 成人基础成人基础成人主要成人正畸 图4：按类别划分的成人牙科服务 成人常规考试，清洁，X光，氟化物 类别服务 扩大基本健康利益，包括成人牙科服务 联邦监管机构和州政策制定者最近对基本健康福利（EHBs）实施了变更 ，重点关注扩大牙科服务。2024年4月2日，美国卫生与公众服务部（H HS）和医疗补助与医疗保险服务中心（CMS）——我们将它们称为“相 成人主要 桥接术，牙髓病治疗，假牙，牙周病学，王冠 成人基础紧急姑息治疗服务，密封剂，轻微修复，拔除，非常规X光 成人矫正必需医疗程序 关部门”——发布了2025年HHS福利和支付参数最终规则（“该规则”），该规则执行了《平价医疗法案》下条款的变更。8 该规则包含一项规定，允许合格的医疗计划发行者将常规非儿科牙科服 务作为基本健康服务（EHBs），承认口腔健康的重要性。各部门强调口腔健康服务的保险覆盖的重要性，因为它在整体健康中发挥着关键作用 ，并且通常包含在雇主计划的保险福利提供中。 对于涵盖成人牙科的计划，通常既包括常规服务也包括基础服务。重大服务的覆盖可能性略低于常规和基础服务，而正畸治疗由于成人中服务成本高但利用率低，是覆盖可能性最低的服务。每个这些类别中的覆盖服务并非标准化，并且可能因承保人、州以及其他计划特征而异。 额外考虑因素 市场规模与可负担性 截至2023计划年度，通过FFM购买保障的约90%人口通过预缴保费税收抵免（APTC）形式获得财政援助，约48%通过共同承担减少（CSRs）形式获得财政援助。7这个人群中收入最低的成员可能正在接受医疗覆盖，自付费用或月度保费成本接近于零。对这些消费者来说，购买多个牙科计划以确保所有家庭成员获得充分覆盖可能是成本过高的。由于获得的经济援助金额往往只是足以覆盖QHP的成本，实际上，QDP的月度成本可能远高于家庭补贴医疗覆盖的月度成本。在这种情况下，嵌入式牙科福利是对补贴QHP覆盖的一种高价值补充。 该规则移除了一项监管壁垒，允许常规非儿科牙科服务在州根据其现行基准计划包含此类服务或州将其添加到其基准计划的情况下，由州自行决定将其纳入基本健康保障服务（EH