个人市场的牙科覆盖率：2024年联邦促进市场牙科产品的格局

核心观点与数据

美国个人市场中的牙科保险覆盖情况在2024年联邦辅助市场（FFM）中呈现多样化格局。超过21万人通过FFM平台选择了2024年计划年度的牙科保险计划，其中32个州的消费者可在此平台比较和购买健康及牙科保险。

牙科作为基本健康福利（EHB）

根据《平价医疗法案》（ACA），儿童牙科福利必须以两种方式之一提供：

• 作为合格健康计划（QHP）中的嵌入式福利
• 作为独立的合格牙科计划（QDP）

然而，儿童牙科EHB的成本分摊在不同QHP之间不统一，且不扩展至成人牙科服务，因此成人牙科福利的提供完全是可选的。

各州牙科福利覆盖情况

• 无嵌入式牙科福利的州：消费者必须购买独立的QDP才能获得牙科保险。
• 仅嵌入式儿童牙科福利的州：消费者需要额外购买QDP以覆盖成人牙科需求。
• 嵌入式成人牙科福利但无儿童牙科福利的州：消费者可购买附加成人牙科福利。
• 嵌入式儿童和成人牙科福利的州：消费者可选择单一QHP覆盖所有家庭成员。

从2020年到2024年，嵌入儿童和成人牙科福利的州数量从8个增加到20个，显著提高了消费者对嵌入式牙科覆盖的访问。

独立合格牙科计划（QDP）

所有QDP提供全面的儿童牙科福利，包括常规检查、常规填充和X光检查以及主要服务。成人牙科福利覆盖范围较广，但通常不如儿童牙科福利全面。在无嵌入式成人牙科福利的州，QDP可作为成人牙科福利的覆盖选项。

市场人口和可负担性

约90%的FFM覆盖人口通过预缴保费税收抵免（APTC）和成本分担减少（CSR）获得财务援助。对于低收入群体，购买多个牙科计划可能成本过高。嵌入式牙科福利对补贴QHP覆盖具有高价值。

成人牙科服务纳入EHB

2025年HHS通知福利和支付参数最终规则允许合格健康计划发行人将常规非儿童牙科服务纳入EHB，自2027年1月1日生效。这将要求QHP发行人重新评估其覆盖范围和定价结构，可能导致保费增加。

消费者选择

FFM目前要求消费者先选择QHP才能选择QDP，不允许单独购买牙科保险。这导致约2000万人缺乏牙科保险，他们通常是小型企业员工、原始医疗保险受益人和无成人牙科福利的州医疗补助受益人。允许在FFM平台上单独购买QDP将有助于提高牙科福利的可及性。

研究结论

牙科福利在个人市场中的覆盖情况复杂且多样化，嵌入式牙科福利的普及程度因州而异。成人牙科服务纳入EHB将带来市场变化，但同时也带来了定价和运营挑战。简化消费者选择和提高牙科福利的可及性对于改善口腔健康结果至关重要。