斜视诊疗指南（2026年版）

斜视诊疗指南（2026年版） 斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。早期治疗斜视可以有效矫正眼位、恢复外观，促进视力发育和双眼视觉功能的建立，减轻斜视相关心理社会负担，提高患者生活质量。为规范斜视的诊断治疗，制定本指南。 一、斜视的基本检查 （一）询问病史 应询问斜视起病或被发现的时间、发病形式、发病规律（恒定性/间歇性）、是否伴复视、异常头位、斜视在不同注视距离（远/近）时的变化、斜视频率及控制能力。儿童患者需了解有无相关的发病诱因，包括母亲妊娠史、是否早产、难产、出生窒息或低出生体重等。获得性或非共同性斜视需重点询问发热、外伤、颅脑或眼眶疾病、甲状腺疾病、糖尿病、高度近视、全身用药及相关诱因。还应了解既往屈光矫正、弱视治疗、近距离用眼情况、双眼视觉训练及斜视手术史，并询问家族史。 （二）视力与屈光检查 应分别检查裸眼及矫正远、近视力。儿童可根据年龄和配合程度选择E字视力表、儿童图形视力表或其他标准化视力检查方法。无法配合视力表检查的婴幼儿，可应用瞬目反 射、红球试验和单眼遮盖厌恶试验等进行定性评估。眼球震颤患者检查单眼视力时，可在非检查眼前加高度正球镜进行雾视，以尽量减少隐性眼震影响；伴异常头位者应分别记录偏斜头位和头位正位时的视力。 儿童斜视患者应进行睫状肌麻痹验光。6岁以上且不伴内斜视的儿童，初次验光可选用1.0%环喷托酯滴眼液，若检出残余调节较多或屈光度数不稳定，应改用1.0%阿托品眼膏或凝胶充分麻痹睫状肌后再次验光。对于内斜视患儿，一般采用1%阿托品眼膏或凝胶充分麻痹睫状肌后验光；12岁及以上、无调节相关内斜视及调节功能异常者，可酌情使用复方托吡卡胺进行散瞳验光。所有患者均应常规行外眼、眼前节、眼底及眼压检查，排除器质性病变对诊断和治疗决策的影响。 二、斜视的专科检查 （一）眼球运动功能检查 眼位检查应包括遮盖-去遮盖试验、交替遮盖试验、三棱镜交替遮盖试验和角膜映光法。三棱镜交替遮盖试验是临床常用的定量测量斜视度的方法；角膜映光法和Krimsky法适用于低龄、不配合、单眼视力差或伴有严重眼球运动障碍患者。测量视近斜视度时应使用调节性注视视标，测量视远斜视度时宜使用5m或6m远距视标。 诊断眼位检查应记录原在位、水平、垂直及斜向注视时的斜视度和眼球运动情况，以明确共同性或非共同性斜视的 诊断，辨识受累肌肉，并为手术设计提供依据。通过观察上、下注视时斜视度变化，以判断是否存在A-V型斜视。检查应分别评估双眼共同运动和单眼各方向运动。对怀疑有麻痹性或限制性斜视者，应酌情行主动收缩试验和被动牵拉试验；必要时行眼眶或颅脑影像学检查，以排除器质性病变。 （二）双眼视觉功能检查 双眼视觉功能检查可根据年龄和配合程度，选择Worth四点灯试验、Bagolini线状镜检查、同视机及远/近立体视检查等。Worth四点灯试验可用于鉴别中心或周边融合、单眼抑制及复视；Bagolini线状镜检查能在接近自然视觉状态下评估双眼视功能，适用于配合度较好的患者；Titmus、TNO等图谱可用于近立体视评估，Randot远立体视检查图、Frisby-Davis远立体视检查图或同视机可用于远立体视评估。立体视觉功能的量化评估对斜视的诊疗决策及预后判断具有重要指导意义。 三、斜视的诊断与治疗原则 斜视诊断应综合病史、眼位、眼球运动、屈光状态、视力、双眼视觉功能及是否存在眼部或全身疾病。治疗目标包括改善眼位和外观，恢复或保护双眼视觉功能，治疗或预防弱视，消除复视和异常头位，进而改善生活质量。治疗前应优先矫正屈光不正和治疗弱视。手术时机需综合斜视类型、斜视度稳定性、年龄、双眼视觉状态、复视症状及全身情况审慎决定。 （一）隐性斜视 隐性斜视是一种潜在的眼位偏斜，能在融合控制下保持双眼单视。分为外隐斜、内隐斜、上隐斜、旋转隐斜。 1.诊断 症状：易视疲劳。内隐斜较外隐斜更容易引发症状。 体征：交替遮盖时可见眼球移动。单眼遮盖去遮盖试验，注视眼始终保持不动，偏斜眼遮盖时出现眼位偏斜，去遮盖后即刻回至正位。 2.治疗 无症状者一般无需干预。儿童患者须行睫状肌麻痹验光。外隐斜的治疗包括矫正屈光不正、集合和融合功能训练，配镜原则：近视者予以足矫，远视低矫，散光足矫，以提升视力及融合性辐辏能力。内隐斜的治疗需经规范的散瞳验光后矫正屈光不正，配镜原则：远视予以足矫；近视在获得最佳矫正远视力的前提下给予最低度数配镜处方；散光或屈光参差，应予全矫。也可辅以分开训练，增加融合范围。 （二）内斜视 1.先天性内斜视 先天性内斜视是指在出生后6个月内发生的内斜视，人群患病率约0.1%，占共同性内斜视的5.4%。 诊断：①病史：在出生后6个月之内发生的持续性内斜视。②斜视度：一般为大度数的恒定性内斜视，通常大于40△。4月龄前发生的间歇性内斜视、斜视度可变的内斜视、小于 40△的内斜视需密切随访，部分可在4月龄后自行缓解。③屈光状态：睫状肌麻痹验光为+1.00DS～+2.00DS的生理性远视。④双眼视：功能较差，可交替注视，或单眼恒定内斜，后者常合并斜视性弱视。⑤合并症：可伴垂直斜视、A-V征、DVD、DHD、眼球震颤。部分患儿可表现为外转困难、内转过度，可伴斜肌功能异常。 治疗：合并弱视者，应先行弱视治疗。睫状肌麻痹验光＜+2.00DS，可不配镜；≥+2.00DS者，建议戴镜观察3～6个月。单眼恒定性内斜视患者需行屈光矫正联合对侧眼遮盖或应用阿托品压抑治疗，待建立交替注视后再行手术。建议在24月龄前进行手术，以恢复双眼周边融合功能；诊断明确且斜视度稳定者可酌情提早手术。主要的术式为双内直肌后退术或联合外直肌缩短术，也可行单眼的一退一缩术；合并斜肌功能异常者应同期解决。 其他治疗方式包括肉毒毒素注射，可使大度数先天性内斜视大幅度减少斜视度，对小度数也有矫正作用。肉毒毒素注射为暂时性的治疗，疗效维持半年左右，部分需重复注射。 2.调节性内斜视 调节性内斜视分为屈光调节性内斜视和高AC/A型内斜视。 （1）屈光调节性内斜视 屈光调节性内斜视十分常见，发病年龄集中在2～3岁。诊断：①病史：患儿发病年龄多数在6个月～7岁，平 均2.5岁，发病初期多表现为间歇性，后逐渐进展为恒定性。②伴有远视性屈光不正，多介于+3.00DS～+6.00DS。少数可大于+6.00DS。③发病初期斜视度不稳定，视近与视远斜视度相等。④AC/A值正常。⑤戴全矫的远视眼镜后眼位正位。 治疗：1%阿托品睫状肌麻痹验光后配戴足矫的眼镜。单眼弱视患者应行遮盖治疗。5岁前，每6个月复查睫状肌麻痹验光、眼位和矫正视力情况，据此调整配镜处方；5岁后每年复查。若转为部分调节性内斜视者或合并垂直斜视者，应尽早手术治疗。 （2）高AC/A型内斜视 诊断：发病年龄多集中在6个月～7岁，多为轻度远视眼，视近内斜视度大于视远10△，AC/A超过6:1，可伴单眼弱视。 治疗：配戴双焦点眼镜，充分矫正远视性屈光不正，使视远眼位正位或小于+10△；视近下加+1.50DS～+3.00DS。有弱视者行遮盖治疗。 若保守治疗效果不佳者，可手术治疗，根据视近斜视度进行三棱镜适应性训练。常选择双内直肌后退，可联合后固定缝线术。 （3）部分调节性内斜视 诊断：患儿发病年龄多在1～3岁，早于屈光调节性内斜视。屈光状态以中度远视性屈光不正为主。常伴散光及屈光参差。屈光不正矫正后残余内斜视度大于10△。可合并弱 视、异常视网膜对应以及垂直性斜视。 治疗：完全矫正屈光不正，手术治疗残余的内斜视以及垂直斜视。若伴弱视，待弱视治愈后再行手术。术式常选择内直肌后退术或内直肌后徙联合外直肌缩短术；伴斜肌功能异常者，可同时行斜肌手术。 3.非调节性内斜视 非调节性内斜视较常见，发病年龄多集中在1～3岁。有家族遗传倾向，与调节因素无关。斜视度在+20△～+70△。 治疗：先治疗弱视，待建立交替注视后尽早进行手术治疗。 4.非共同性内斜视 以外展神经麻痹多见。伴外伤、高热史或无明确诱因。临床表现为大度数内斜视，受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线，常伴有复视及代偿头位。 治疗：首先检查病因并对因治疗，神经麻痹可以使用营养神经的药物。斜视度稳定半年后可行手术治疗，对于斜视度较小者可配戴三棱镜消除复视。 5.其他类型的内斜视 （1）急性共同性内斜视 是一类以急性发生、伴同侧复视为特征的共同性内斜视，多与长期近距离用眼超负荷有关，近年来发病率呈显著上升趋势。 治疗：首先完善神经系统及影像学检查，排除颅内器质 性疾病。治疗方案根据患者病程、斜视度、融合功能情况制定个体化制定。①保守治疗：多用于发病早期、斜视度小、融合功能较好的轻症患者，配戴三棱镜消除复视，部分患者可恢复正常眼位与双眼视功能；②肉毒毒素眼外肌注射：适合轻中度斜视、病程较短者；③手术治疗：适用于斜视度大、保守治疗及肉毒毒素疗效欠佳、病程迁延者。 （2）知觉性内斜视 平均发病年龄2岁。患儿出生后早期单眼盲或视力低下（视力≤0.1），常伴有中重度弱视、先天性白内障、角膜白斑、眼底病等。斜视度较大，可合并垂直斜视或斜肌功能亢进等。 治疗：先治疗弱视。手术仅改善外观，国内多主张推迟手术时间至学龄前或更晚。 （3）继发性内斜视 多继发于外斜视手术后，可伴同侧复视。 治疗：外斜术后继发内斜的治疗应结合发生时间、复视、外转受限程度和既往术式判断。术后早期若出现明显复视、内斜及严重外转受限，应警惕肌肉滑脱并及时探查。轻度过矫可先行交替遮盖或三棱镜处理；持续存在或影响双眼视功能者，根据原术式和当前眼位选择手术方式或肉毒毒素眼外肌注射治疗。 （三）外斜视 1.先天性外斜视 生后6个月以内发生，在健康儿童中患病率较低。部分患者同时伴有眼部或全身疾病。外斜角度大且稳定，多表现为交替性、恒定性外斜视。眼球运动正常，可合并DVD、A-V综合征、斜肌功能亢进等。常有轻微屈光不正，可伴有弱视。多无正常双眼视觉功能。 治疗：①矫正屈光不正；②治疗弱视，待双眼能够交替注视后可考虑手术治疗；③手术治疗：虽然早期手术很少能获得正常的双眼视功能，但仍然是适应症。推荐12～18月龄手术，若斜视度不稳定，手术可推迟至18～24月龄。延迟至2岁后手术难以建立融合。 2.共同性外斜视 （1）间歇性外斜视 是亚洲儿童最为常见的外斜视类型，患病率在各类共同性斜视中占首位。平均发病年龄4～5岁。 诊断：远眺、疲劳、注意力不集中或患病时常表现出外斜视。部分患者在明亮处有单眼畏光的特点，喜闭上一只眼睛。多数患者有远、近立体视觉的受损。控制能力可通过PEDIG控制评分、Newcastle控制评分、LACTOSE评分等量化评估，并作为手术决策的重要参考指标。 分型：①基本型：视远、视近斜视度相近，相差＜10△。AC/A值正常。②分开过强型：视远比视近斜视度大，相差≥15△；遮盖一眼30～60分钟后，视远斜视度仍然大于视近。③集合不足型：视近斜视度大于视远，相差≥15△。AC/A值 低于正常。④类似分开过强型：初次检查时视远斜视度比视近大，但遮盖一眼30～60分钟后，视近斜视度增大，与视远相近或更大. 治疗：治疗应依据控制力、发作频率、斜视度和双眼视功能综合决定。①非手术治疗：对于控制良好的间歇性外斜视患儿，可随访观察，监测立体视功能变化。②手术治疗：对于发作频繁、量化评估评分升高、每日较长时间外斜、近立体视下降、远立体视丧失或融合范围明显减少者，应考虑手术。常用术式包括双眼外直肌后退术、单眼或双眼外直肌后退联合内直肌缩短术，小角度者可考虑单眼外直肌后退术，需告知复发和再次手术可能。 （2）恒定性外斜视 指融合功能不能控制双眼视轴平行、眼位始终呈外斜视的状态。1岁后发病或由间歇性外斜视失代偿进展而来。 诊断：幼年或成年发病。斜视度大而稳定。多数视力或矫正视力正常。当双眼视力相近时，患者表现为交替性外斜视；当合并单眼弱视或屈光参差时，表现为单眼恒定性外斜视，双眼视功能受损。可以合并垂直斜视、斜肌功能亢进、A-V综合征以及D