儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2025年版）

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2025年版） 一、概述 肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）目 前 是 我 国5岁 及 以 上 儿 童 最 主 要 的 社 区 获 得 性 肺 炎(communityacquiredpneumonia,CAP)。国家卫生健康委于2023年2月发布了《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，各地卫生健康部门和医疗机构积极贯彻落实，在儿童MPP诊疗中发挥了重要作用，各级医院均积累了一定经验，但目前临床仍面临一些问题。为此，国家卫生健康委、国家中医药局组织国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）及全国相关专家，结合既往经验以及2024年儿童MPP的特点，在《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》的基础上作了修订。该诊疗指南为原则性指导，在实施过程中，需结合患儿的具体情况进行诊疗。 二、定义 肺 炎 支 原 体 肺 炎 （MPP）： 指 肺 炎 支 原 体 （mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎症，可以累及肺泡和肺间质，也可以累及支气管和细支气管。 大 环 内 酯 类 药 物 无 反 应 性 肺 炎 支 原 体 肺 炎 （macrolide-unresponsiveMPP,MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌 药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。 重症肺炎支原体肺炎（severeMPP,SMPP）：指符合重症CAP诊断标准和/或有发生后遗症风险的MPP。 危重肺炎支原体肺炎（criticallyillMPP）：指患者病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminantMPP,FMPP）。 三、传播途径 儿童患者从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播，潜伏期1～3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。 四、发病机制 发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对MP感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。宿主异常免疫应答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造成MPP临床和影像学的多样性。国内大环内酯类抗菌 药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP以及MUMPP发生的主要原因之一。 五、病理表现 成人文献显示轻症患者肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁有纤维组织沉积，肺泡腔内出现纤维蛋白以及息肉样机化组织，导致机化性肺炎。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死和脱落，纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质，后期上皮细胞被增殖的成纤维细胞替代，后期管腔和管壁存在纤维组织，导致闭塞性细支气管炎/闭塞性支气管炎。 六、临床表现 MPP多见于5岁及以上儿童，5岁以下儿童也可发病，1岁以下少见。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽，早期多为干咳。部分患儿有喘息表现。早期肺部体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。 SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内外并发症，若出现塑形性支气管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）时， 患者可出现气促或呼吸困难，肺栓塞的患者还可出现胸痛和咯血。肺外并发症可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应受损的表现。 少数MPP可发展为危重症，多以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关，可同时合并严重肺外并发症。极少数患者以严重肺外并发症为主要表现，肺部表现轻。 七、影像学表现 影像学表现是临床判断病情和评估预后的主要依据之一。 MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。 部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。 MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎（necrotizingpneumonia,NP），可出现相应的影像学改变（见并发症）。 八、可弯曲支气管镜下表现 可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。MUMPP和SMPP患者支气管腔可存在黏液栓，甚至完全堵塞管腔（并发塑形性支气管炎），黏膜可坏死、脱落或溃疡形成（常预示肺组织也坏死），更严重者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞，狭窄和闭塞可呈永久性，即发生闭塞性支气管炎后遗症。 九、一般实验室检查 外周血白细胞总数早期一般正常，后期可轻度升高。SMPP患者可出现中性粒细胞比例、CRP、LDH、D-二聚体、某些细胞因子以及铁蛋白升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志，也可能与细菌等混合感染有关。一些SMPP患者可有白蛋白降低，可出现心肌和肝损伤等异常指标。 十、MP病原学检查 核酸检测：核酸分子诊断包括DNA或RNA检测，一旦感染，即呈阳性，敏感性和特异性高，是最重要的早期诊断方法。早期门诊患者，咽拭子采样即可，但应注意采样质量。痰液和支气管肺泡灌洗液标本可用于住院病人，由于RNA随病原体死亡而降解，可作为评价MP感染转归的指标。 血清抗体IgM检测：可作为诊断依据，MP-IgM抗体一般在感染后5-7天出现，故本方法不适于病程5天内的早期诊断， 也不适合于患有免疫功能低下的MPP早期病原学诊断。颗粒凝集法（particleagglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。因抗体在部分患者体内持续存在，使得对短期内再次感染的阳性判断造成困扰。 免疫胶体金法：结合临床表现和流行病学，可作为门诊早期筛查依据，阳性提示MP近期感染，适合门急诊患儿快速筛查。但敏感性不足，患者体内含量较低时可能造成漏检，阴性不能完全排除MP感染。 十一、MP的耐药性检测和临床意义 确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP对大环内酯类抗生素耐药机制可能与23SRNA基因2063、2064、2617位点等碱基突变相关。我国临床耐药性检测2063或2064位点突变，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，尤其是轻症患者，其临床结局可能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。因此，检测阳性有可能并不提示为真正耐药，需结合病情轻重、大环内酯类药物治疗反应等综合判断。另外，大环内酯类药物无反应患者不一定均为耐药，部分患儿是由于机体发生了过强的免疫炎症反应需糖皮质激素或支气管镜治疗，或需引流胸腔积液或混合感染。 十二、诊断 符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP： （一）MP-DNA或RNA阳性。 （二）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。 十三、鉴别诊断 （一）与病毒性肺炎鉴别 1.腺病毒（ADV）肺炎 多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染，这种情况在部分患者中可能会进一步加重病情，并增加遗留后遗症的发生风险。 2.流感病毒肺炎 以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学有时与MPP类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。 3.新型冠状病毒肺炎 流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。 （二）与细菌性肺炎鉴别 肺炎链球菌（SP）和金黄色葡萄球菌（SA）等细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。MP可与细菌混合感染。 （三）与肺结核鉴别 个别重症继发性肺结核与SMPP很类似，鉴别困难，需要病原学检查确诊，当治疗反应不佳时，应考虑到肺结核的可能性。一般情况下，肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行PPD试验、γ干扰素释放试验鉴别以及痰液和支气管-肺泡灌洗液病原学鉴别。 十四、常见肺内外并发症的早期识别和诊断 （一）肺内并发症 1.塑形性支气管炎（PB）PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多见于有个人/家族过敏体质者。 早期识别和诊断：当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促 或呼吸困难，肺部呼吸音减弱或消失，严重者存在三凹征，皮下气肿，胸部影像学显示整叶高密度均匀一致的肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。 2.肺栓塞（PE）可独立发生肺内和肺外血栓栓塞性疾病如肺动脉栓塞、肺静脉栓塞，还可同时并发心脏血栓、脑栓塞、脾栓塞、周围血管栓塞等。PE是发生NP的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因。 早期识别和诊断：当MPP患儿存在持续高热、或出现肺炎不能解释的呼吸困难、低氧血症，胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病。发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断。计算机断层摄影肺血管造影、核磁共振肺血管造影、通气灌注扫描检查显示肺血管内充盈缺损，远端肺血管分支减少或消失，可确诊。 3.胸腔积液积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进行胸部超声或X线检查可明确诊断。胸水检查白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，