原发性肝癌诊疗指南（2026年版）

一、概述 据中国国家癌症中心发布的数据，2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万，占全球病例的42.5%，位列各种癌症新发患者数第4位、发病率位列第5位；2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万，死亡人数和病死率均位列第2位；人群肝癌5年相对生存率为14.4%，诊断时为中期和晚期比例达50%以上[1-3]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占80%、ICC占14.9%[4]。本指南中的“肝癌”仅指HCC。 为推进我国肝癌诊疗规范化进程，原卫生部于2011年10月首次发布《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》。随着医学实践与科研进步，国家卫生健康委在2017年、2019年、2021年及2023年完成四轮系统性修订，形成《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。该指南不仅系统整合了我国肝癌多学科诊疗（multi-disciplinaryteam，MDT）经验与科研成果，更为规范临床实践、优化医疗资源配置、提升患者生存质量提供了权威指导。自《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》发布以来， 全球在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会，联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会、中国医师协会外科医师分会和中华医学会超声医学分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》（以下简称《指南》），以更好地规范肝癌的诊疗行为，反映肝癌诊治的最新进展，提升肝癌患者的总体生存（overallsurvival，OS）率，进一步推动落实并达成《“健康中国2030”规划纲要》中实现总体癌症5年OS率提高15%的目标。 证据评价与推荐意见分级、制定和评价方法学（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE），是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统[5]。GRADE系统包括两部分，第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE系统将证据质量分为高、中、低和极低四个水平[6]。第二部分为推荐意见分级，GRADE系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好，以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）两种[7]。医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐，反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本指 南中的循证医学证据等级评估参照了上述GRADE分级的指导原则，采用了《牛津循证医学中心分级2011版》（OCEBMlevelsofevidence）作为辅助工具来具体执行证据分级（证据等级1~5）（附录1）。在从证据转换成推荐意见的方法上，指南专家组主要参考了上述的GRADE对推荐意见分级的指导原则，同时结合了美国临床肿瘤学会（ASCO）指南的分级方案[8]对推荐意见分级作了相应的修改（附录2）。最终将推荐强度分为三个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐（指南正文中分别用推荐A、推荐B和推荐C表示）。强推荐（推荐A）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。中等程度推荐（推荐B）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数目标用户会采纳该推荐意见，但是执行过程中应注意考虑医患共同决策。弱推荐（推荐C）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，但是应该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。 二、预防、筛查和监测 （一）肝癌的预防 预防和筛查监测是降低肝癌发病率和病死率的重要手段。据推算，若年龄标准化发病率（age-standardizedincidencerates，ASIR）实现每年2%~5%的降幅，到2050年全球可减少880~1730万的新发肝癌病例，770~1510万人将不会因肝癌死亡。全球60%以上肝癌，可通过减少相关风险因素加以预防[9]。 接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染最经济有效的方法。中国新生儿乙型肝炎疫苗已全部实施免费接种。各级医疗卫生机构应不断提升儿童乙型肝炎疫苗全程接种率和新生儿乙型肝炎疫苗首剂及时接种率。在12h内，尽早为乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitisBvirussurfaceantigen，HBsAg）阳性产妇所生婴儿接种乙型肝炎疫苗、注射乙型肝炎免疫球蛋白，加快全面消除HBV母婴传播。积极促进病毒性肝炎感染者早检测、早发现。针对重点地区和重点人群，探索通过健康体检、自我检测等方式，提高病毒性肝炎检测发现率和诊断率。医疗机构动员符合治疗条件的患者接受规范抗病毒治疗[10]，并提供随访及相关不良临床结局监测等服务，不具备条件的要及时转诊。为病毒性肝炎患者及其家属提供健康教育和咨询服务，提高符合抗病毒治疗患者的治疗率、治疗依从性和治疗效果。在华东、华南等地区气候温暖湿润区域，积极防范黄曲霉毒素和蓝藻毒素暴露，注意粮油食品干燥和通风保存、避免木质厨具、餐具霉变。倡导通过饮食调整、运动锻炼等生活方式干预贯穿代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease，MAFLD）治疗的全过程，提升MAFLD的分层管理和治疗能力及水平。卫生健康、中医药、疾控等部门应坚持经常性与集中性宣传教育相结合，积极宣传肝癌防治知识，倡导不吸烟、限制饮酒、合理膳食、科学运动等健康理念，提高科学健康知识的传播力和可及性4。 （二）肝癌中、高风险人群的筛查和监测 由我国学者研发的适用于多种慢性肝病和多种族的肝癌风险评估模型aMAP评分（age-male-albi-plateletsscore），可便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（aMAP评分0~50分）、中风险（aMAP评分50~60分）和高风险（aMAP评分60~100分）人群，各组人群肝癌的年发生率分别为0~0.2%、0.4%~1.0%和1.6%~4.0%[11]（证据等级2，推荐B）。此外，基于多变量纵向数据（aMAP评分和AFP）和循环游离DNA（cell-freeDNA，cfDNA）特征构建的两种新型肝癌风险评估模型aMAP-2和aMAP-2Plus，可进一步识别出肝癌年发生率高达12.5%的超高风险人群[12]。肝癌早期预警模型（ALARM），可提前3~12个月预警约95%肝癌的发生[13]（证据等级2，推荐B）。 对肝癌的中、高风险人群（aMAP评分50~100分）筛查与监测[超声检查（常规彩色多普勒超声）联合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、异常凝血酶原（proteininducedbyvitamin K absence/antagonist-II，PIVKA-II或des-gammacarboxyprothrombin，DCP）检测]，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗[14]，同时可以显著降低肝癌病死率[15]（证据等级1，推荐A）。肝癌的中、高风险人群快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提，而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝癌监测策略的基础。在我国，肝癌的中、高风险人群主要包括：具有HBV和（或）丙型肝炎病毒（hepatitisC virus，HCV）感染、过度饮酒、MAFLD、饮食中黄曲霉毒素B1的暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年龄>40岁的男性[9]。HBsAg阴性但乙型肝炎核心抗体（hepatitisBcoreantibody，HBcAb）阳性的患者也应纳入肝癌中、高风险人群的筛查范围。加大中、高风险人群检测发现力度，建议18岁以上人群终生至少进行1次乙肝检测。 MAFLD是我国常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治。MAFLD的诊断基于以下3个标准：影像学诊断脂肪肝和/或肝活检发现≥5%肝细胞大泡性脂肪变性；存在1项及以上代谢综合征组分；排除过量饮酒（每周乙醇摄入量男性＞210g，女性＞140g）。能量密集型饮食和久坐少动生活方式及其催生的肥胖、代谢综合征、2型糖尿病是MAFLD的主要危险因素。MAFLD患者应该筛查并监测肝纤维化，合并进展期纤维化的MAFLD患者应该筛查肝癌，明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件[16]。 肝癌中、高风险人群应至少每隔6个月进行1次肝癌监测[11]（证据等级2，推荐A）；对于肝癌超高风险人群，每隔6~12个月进行1次增强影像学检查[如增强磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）]加强监测，有助提高早期肝癌检出率。 肝癌筛查应重视将肝癌风险预测评分作为有效工具，在政府主导下，多方参与、“三医”联动、资源下沉，根据各地发病情况及当地资源开展大规模的社区、医院一体化的精准筛查新 模式（早筛查、早预防、全程管理）[17]（附录3），从而有效提高肝癌早期诊断率，降低病死率。 要点论述： （1）预防、筛查和监测是降低肝癌发病率和病死率的重要手段。 （2）接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最经济有效的方法。 （3）为病毒性肝炎患者及其家属提供健康教育和咨询服务，提高符合抗病毒治疗人群的治疗率、治疗依从性和治疗效果。 （4）倡导通过饮食调整、运动锻炼等生活方式干预贯穿MAFLD治疗的全过程，提升MAFLD的分层管理和治疗能力及水平。 （5）借助肝脏超声检查联合血清AFP、PIVKA-II进行肝癌的早期筛查，建议对肝癌的中、高风险人群（aMAP评分50~100分）至少每隔6个月进行1次筛查。 三、诊断 （一）肝癌的影像学诊断 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1.超声 超声检查具有便捷、实时、无创和无辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。 灰阶超声检查可以用于检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实性，初步判断良性或恶性。典型肝癌灰阶超声表现为肝内实性占位，圆形或椭圆形，周边常可见低回声的声晕。小肝癌有时内部可见高回声区，这是肿瘤部分脂肪变的结果。灰阶超声还可观察到合并肝硬化的表现，如肝脏体积缩小、肝表面凸凹不平及门静脉高压等。少数弥漫型肝癌与肝硬化难以区分。同时，灰阶超声检查可以初步判断是否有肝内转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。肝内转移灶多表现为肝内肿块周边或肝内其他部位出现大小不等的实性结节。门静脉、肝静脉及胆管癌栓表现为管腔内实性回声。癌栓完全充满门静脉管腔时周边可出现细小侧支循环形成，呈“蜂窝样”改变。肝癌直接侵犯周邻脏器如胆囊、右肾时，灰阶超声也可出现相应影像学改变。 彩色多普勒血流成像可以观察病灶血供状况，辅助判断病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯（证据等级2，推荐B）。肝癌在彩色多普勒血流成像上表现为病灶内部血流信号增加。脉冲多普勒检测在病灶内部可见动脉性血流信号，阻力指数多>0.6。门静脉、肝静脉及胆管出现癌栓时可在癌栓内检出动脉性血流信号。 超声造影检查可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤[18-24]（证据等级2，推荐A）。超声造影剂多使用微泡造影剂经外周静脉注射，微泡内部为惰性气体，其安全性高，过敏反应极少见。目前常用超声造影剂 有注射用六氟化硫微泡