从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局

2018—2025年医保支付体系、目录规则与品种结构全景观察 摘要 ◼医保角色由“报销方”升级为“规则制定者” 写作背景 目录、谈判、集采、DRG/DIP和基金监管协同作用，使医保成为影响医药市场资源配置的核心支付方。 2018年以来，随着国家医保局成立及医保目录动态调整常态化，医保已由费用报销方逐步转变为影响药品准入、定价、采购和临床使用的战略购买方。 ◼医保目录由“持续扩容”转向“全周期管理” 目录管理已覆盖准入、支付限定、续约和调出，药品进入医保后仍需持续证明临床价值、经济性与供应能力。 本报告立足中国医保支付体系，系统梳理医保角色、治理结构、目录规则及品种结构变化，旨在帮助医药行业从业者理解医保改革背后的产业逻辑，并识别其对产品研发、定价、市场准入和商业化策略的深层影响。 ◼企业竞争由“能否进医保”转向“能否留得住、放得开” 国谈成功只是商业化起点，产品价值、支付路径、地方落地和上市后管理共同决定最终市场表现。 ◼说明 报告聚焦2018—2025年中国基本医保与商保创新药目录，数据主要来源于国家医保局政策文件、历年医保目录及摩熵医药数据库；产业影响相关内容为摩熵咨询分析。 1医保从“报销方”走向“产业规则制定者” 回答：医保是什么→谁在支付→支付能力有何边界→如何把支付能力转化为产业影响力。 1.1医保的三重属性：社会保障、公共支付与战略购买 ➢医保首先是覆盖全民的基本医疗保障制度，核心目标是保基本、广覆盖、可持续。 ➢在国家医保局成立后，医保进一步演变为影响药品准入、价格形成和临床使用的战略购买方。 医保属性1，2 社会保障属性: 战略购买属性: 公共支付属性: 医保基金支出规模对比图（2018vs 2025）3,4,5 以参保人健康保障为目标，体现互助共济与基本公平。 医保基金是中国药品支付中最重要的公共资金来源。 通过目录、支付标准、采购和监管，主动影响医药市场。 2018 vs 2025基本医保基金支出/万亿元 1.2多层次支付体系：基本医保居核心，商保与救助补位 ➢基本医保是中国医疗支付体系的核心公共支付方，决定药品能否进入最主流支付入口。 ➢大病保险、医疗救助、商业健康保险与个人自付共同构成多层次支付体系，形成对基本医保的补充与承接。 医疗费用典型分担路径 基本医保报销后，由大病保险、医疗救助及商业健康保险按适用条件进一步分担，剩余费用由个人承担。 1.3基金可持续约束：“保基本”决定支付边界 ➢医保目录扩容与创新药准入，必须服从基金可持续和“保基本”的总体约束。 ➢基金收支、参保覆盖与目录规模共同决定医保支付边界，是理解谈判与准入规则的基础。 为什么强调“保基本”？2 2025年基本医保情况 13.31亿人 基本医保参保人数 持续 95% 高价值创新药准入需经过预算影 参保率稳定 3.59万亿元 响与支付能力评估 医保基金总收入 3.00万亿元 医保基金总支出 2018：国家医保局成立，目录、招采、支付、监管职能整合 2022-2025：DRG/DIP、集采常态化与基金监管强化，支出扩张但总体可控 2021：医疗保障基金使用监督管理条例实施，基金运行逐步修复 1.4五大政策工具：医保如何影响准入、价格与临床使用 ➢医保对医药市场的影响，并非单一来自报销，而是来自目录、价格、采购、支付方式和监管的组合治理。 ➢国家医保局成立后，医保支付方开始具备更强的规则制定与资源配置能力。 医保的产业影响力来自“支付规模×统一治理×政策工具”的叠加；其角色已经由费用结算者升级为医药市场的规则塑造者。 2从分散管理到统一治理：国家医保局的组织架构与政策工具 回答： 1）国家医保局为什么成立；2）国家医保局管什么；3）哪些司局负责；4）中央与地方如何分工；5）政策工具怎样协同；6）药品、耗材和设备为什么不能混算。 2.12018年职能整合：从多部门管理到统一支付方治理 ➢2018年国家医保局成立后，医保支付、目录准入、价格招采与基金监管等关键职能从分散管理转向统一治理。 ➢职能整合不仅改变了管理架构，更重塑了医药市场的准入逻辑:药企需要面对的是一个更统一、更系统的支付方。 改革前：多部门分散管理 A.人力资源和社会保障部门 城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险。 C.国家发展改革部门 药品和医疗服务价格管理部分职能。 对药企的启示 ➢关注国家医保局统一支付方角色，而非孤立看待医保目录。 ➢将准入、定价、支付和落地视为同一政策链条。 ➢理解中央规则与地方执行之间的衔接差异。 ➢在产品策略中同步考虑医保、集采、支付方式与监管约束。 2.2国家医保局六大核心职能：待遇、准入、价格、采购、支付与监管 ➢国家医保局的核心职能并非彼此孤立，而是围绕“保障基本、公平可及、基金可持续”形成相互联动的治理闭环。➢对药企而言，目录准入只是其中一环，产品定价、支付标准、招采落地与基金监管共同决定最终商业化效果。 医保的核心职能越趋于一体化，药企越需要把市场准入、定价与支付策略前置到研发后期/上市前阶段。 2.3谁负责什么：国家医保局内设机构与药品支付分工 ➢国家医保局内设机构的分工方式，反映了医保从单一报销管理向支付、价格、招采、监管一体化治理的演进。 ➢药企在解读医保政策时，既要看国家医保局整体角色，也要理解不同司局在具体政策中的职责边界。 对药企最相关的三类部门 医药服务管理司: 基金监管司: 决定“支付是否合规、是否可持续” 2.4国家定规则、地方做落地：三级医保治理结构 ➢国家医保局负责制定全国统一目录与支付规则，省级和统筹地区负责细化执行与结算管理。 ➢对企业而言，“进国家目录”并不等于自动放量，地方挂网、协议管理与医院执行仍是关键落地环节。 为什么企业要重视地方落地？ 省级挂网和双通道决定药品能否迅速进入供应体系; 统筹区协议与支付管理影响处方使用便利性; 地方执行差异会影响同一国谈药的放量节奏。 2.5战略购买工具箱：五类工具如何协同影响药企 ➢医保对医药市场的影响，不依赖单一工具，而是依靠目录、支付、采购、支付方式和监管的组合拳。 ➢多工具协同意味着企业必须同时考虑准入证据、价格策略、医院使用与合规风险。 截至2024年底，按病种付费覆盖全国所有统筹地区，按病种付费的医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出超八成。 统一支付方+多工具协同，使医保具备了“既能准入，也能定价，还能约束使用”的战略购买能力。 2.6三类产品、三套支付逻辑：药品、耗材与设备不能混用口径 ➢药品、医用耗材和医疗器械设备在医保体系中的管理对象、支付路径和统计口径并不相同。 ➢其中，国家医保药品目录统计的是药品，不应将医疗器械直接纳入药品目录品种数进行合并口径分析。 药品 医用耗材 医疗器械设备 管理抓手 管理抓手 管理抓手 医疗服务价格项目、检查治疗收费、部分相关耗材支付 国家医保药品目录、谈判/竞价、支付限定 集中带量采购、挂网、医保支付标准 支付路径 支付路径 支付路径 目录准入---支付标准---医院/药店使用---报销结算 医院采购或装机→形成检查/治疗服务能力→通过医疗服务价格项目收费→按项目医保属性结算 集采/挂网---医院采购---项目或耗材支付---医保结算 常见政策工具 常见政策工具 常见政策工具 医保目录、国谈、集采、双通道 医保集采、省际联盟集采、价格治理 企业关注重点 企业关注重点 企业关注重点 是否进目录、谈判价格、适应症限定、地方落地 项目收费标准、医院采购预算、设备装机与使用率 中标价格、入院替代、用量保障、回款周期 在医保研究中，“药品目录口径”与“耗材/器械支付口径”必须严格区分，否则容易导致统计和政策解读错误。 从“进目录”到“管全程”：医保目录规则的七年重构 回答：医保目录规则如何变化→一款药如何进入医保→不同药品适合哪条准入路径→进入目录后如何被限定、续约或调出→基本医保与商保如何形成分层承接 3.1医保目录结构演变：谈判药品扩容驱动目录持续优化 ➢医保目录结构变化的核心增量，主要来自协议期内谈判/竞价药品持续扩容;中药饮片整体保持稳定。 ➢医保目录数量变化反映扩容节奏，价格降幅反映支付方谈判能力;两者共同构成医保准入的数量与价格双重管理逻辑。 1.医保目录整体规模持续稳步扩容，药品保障范围逐年拓宽 2019-2025年，医保目录药品总数从3535个持续增长至4145个，7年间保持逐年递增态势，整体药品保障覆盖的品种不断丰富，医保药品保障的广度持续提升。 2.谈判药品是目录扩容的核心增量，创新药纳入节奏显著加快 •协议期内谈判药品呈现高速增长态势：数量从2019年的48个（占比仅1%）大幅增长至2025年的472个（占比11%），7年数量增长近9倍，占比提升10个百分点，是推动医保目录扩容的最核心动力，体现出创新药通过国家谈判快速纳入医保的政策趋势。 3.传统品类结构分化，中成药、饮片占比持续回落 3.2医保七年规则时间线：从专项谈判到动态调整与分层支付 ➢2018-2025年，医保目录管理从“专项谈判”逐步演进为“年度动态调整+分类准入+续约调出+商保承接”的综合体系。 3.3三条演进主线：准入入口、管理深度与支付边界 ➢同一时间线下，不同维度的制度演进并不同步:准入方式先分化，管理工具随后深化，支付边界最终开始分层。➢对药企而言，理解“规则如何变化”比单纯记住“哪一年新增多少药”更有战略价值 ➢在总时间线之外，再从“准入入口、管理工具、支付边界”三个角度看2018-2025年的规则变化 ➢从多维角度看，医保目录规则演进的本质，是支付方在“保基本”约束下不断细化准入入口、管理工具和支付边界。 3.4一款药如何进入医保：申报、评审、测算、谈判与落地 ➢目录调整不是单一谈判环节，而是从申报、形式审查到专家评审、测算谈判、公布落地的完整流程。 ➢企业成败的关键，既取决于临床价值，也取决于材料准备、支付逻辑、药经证据与价格策略。 国家医保药品目录年度调整典型流程 企业最需要准备的4类材料 1.临床证据：疗效、安全性、患者获益2.比较价值：与现有治疗的差异化优势3.经济证据：成本效果、预算影响、可支付性4.商务与生命周期策略：首次报价、续约预期、适应症拓展和竞争应对。 3.5四类准入路径：常规、谈判、竞价与商保协商 ➢医保目录准入已不是单一路径，不同品种会根据独家性、创新程度和支付属性进入不同轨道。 ➢企业需要判断自己的品种更适合常规准入、谈判准入、竞价准入，还是在2025年后通过商保创新药目录获得先行承接。 从药品属性看典型路径 1.谈判准入：独家创新药+临床价值高+基本医保可承受2.竞价准入：非独家+存在多家企业竞争+价格形成机制成熟3.常规准入：临床价值明确+成熟品种+基金支付稳定4.商保创新药目录：高创新价值+患者获益显著+超出基本医保保障能力 准入路径分化的本质，是支付方在“保基本”约束下，对不同药品采用更细化的支付入口管理。 3.6进目录不等于全报销：支付限定决定真实患者范围 ➢医保目录中的备注与支付限定，是基金支付范围管理工具，而不是对药品法定说明书的替代。 ➢药品即使进入目录，仍可能在适应症、患者人群、治疗线别或使用条件上受到支付限制。 医保支付限定的五类边界 适应症/疾病范围限定 支付标准与协议期管理 临床使用条件限定 备注支付范围管理 患者适用范围限定 部分药品仅限特定患者群体，如特定分型、特定检测结果或特定年龄人群 医保基金仅对备注明确的疾病、适应症或治疗场景支付相关费用 目录备注用于界定医保基金支付范围不改变药品说明书批准的法定适应症 支付范围可进一步限定在符合诊断、检查、既往治疗或联合用药等条件下使用。 协议期内谈判药品部分规定支付标准及协议有效期，构成支付管理