塑造罕见病的未来——构建中国可持续罕见病生态系统

THE SIXTH QINGDAO MULTINATIONALS SUMMIT 塑造罕见病的未来-构建中国可持续罕见病生态系统 Shaping the Future for Rare Diseases‒ Building a Sustainable Rare Disease Ecosystem in China 研究成果报告 RESEARCH REPORT 摘要 近年来，中国在完善罕见病监管体系和政策框架方面做出了巨大努力。中国于 2018 年和 2023 年发布两版《罕见病目录》，收录了 207 种罕见病。《罕见病目录》的制定提高了中国对罕见病的疾病管理水平，加强了公众和卫生专业人员对罕见病的认识。相关罕见病的药品研发也受到政策激励，包括优先审批和独家上市等。同时，自 2019 年起每年更新一次的《国家医保目录》近年来也增加了对罕见病药物的纳入，减轻了患者的经济负担。另外，随着中国全国罕见病诊疗协作网和中国罕见病注册系统的建立，罕见病的诊断时间也大大缩减。 但同时，我们也必须看到很多罕见病患者仍面临诸多挑战，例如难以得到及时的诊断、无法获取专家资源以及全面的医疗服务、缺乏治疗手段或者获得治疗的途径等。此外患者还需要应对负面情绪和社交压力。同时，罕见病药物的可及性和可支付性也存在较大挑战。罕见病药物通常价格高昂，在家庭支付能力不足的情况下，无法获得医保报销或报销后额外的自付费用可能导致患者面临用不起药，或无法足量用药的困境。 本报告基于中国罕见病发展现状和国际实践，提出以下政策建议，希望为中国罕见病领域的生态体系建设提供一定的参考： 首先，罕见病领域的政策制定应以为罕见病患者和卫生系统带来最 大价值为导向。在实践中，这要求我们对诊断和筛查进行前期投资，例如利用人工智能等前沿科技来研发相关诊疗技术手段，缩短确诊时间。同时，针对专业医务人员开展罕见病诊断和转诊培训，并提高专业医务人员对罕见病的认识，确保所有罕见病患者都能得到准确、及时的诊断。 其次，应建立或提升现有诊疗网络，以为罕见病患者提供高质量诊疗服务。这需要国家和地区政府投入相应资源，确保诊疗网络内的罕见病患者都能突破地域限制，获得治疗机会，并通过开展医务人员的教育和培训，促进专业知识共享。 第三，鼓励有利于罕见病诊疗和药物创新的筹资和报销机制。一些罕见病药物可治愈患者，或显著减轻疾病的严重程度，对于这些药品，我们理应充分认可其价值。卫生医疗系统迫切需要建立一个针对罕见病的价值评估系统，并且建立多样化医疗保障模式。在国家基本医疗保险基金有限的情况下，可以探索在国家医保基金之外筹集额外资金或建立罕见病专项基金。 政策倡议报告 虽然单种罕见病患者数量很少，但全世界罕见病患者总数已达3亿人1。在中国，罕见病患者已达2000万人左右，每年新增病例超过20万例2，这些患者也是一国人口的重要部分。与此同时，各国越来越意识到罕见病应该成为全球公共卫生领域的一个重要优先事项。 针对罕见疾病制定的综合计划必须涵盖一系列能够满足具体需求的、具有针对性的行动措施。以最大价值和成果为导向，提高政策制定针对性。本报告提出以下具体建议，并附上有借鉴意义的国际案例作为参考，作为各地罕见病政策实践的参考依据： 建议#1：支持罕见病患者参与政策决策 “以患者为中心”是医疗卫生政策中常被提及的一个理念，它倡导的是一种包容性的模式。在理论层面，患者常常被置于决策的核心位置，但实际上，许多制度或系统的建立初衷虽然是为收集患者意见和关注的事项，但实际操作中未能充分尊重患者对于罕见病的切身经验。很多时候，决策是针对患者做出的，而非与患者共同商讨决定。 医疗系统应将患者视为积极的利益相关者而非被动的参与者。当前，患者及患者组织已经能够与医疗专业人员、医疗保险基金付款 人、政府和政策制定者一样参与医疗政策决策，在近几十年的罕见病进展中发挥了不可或缺的作用。医疗系统应当继续重视患者组织，给予患者组织更多支持，使罕见病患者之间能加强交流并从中获益，同时推动政府倾听和采纳患者意见。 患者组织发挥的作用不仅仅是代表其成员利益。在罕见病生态系统中，它们也是改善政策决策和加强患者医疗服务的关键力量。患者组织不仅为罕见病患者及其家庭提供教育资源，还促进有关诊断过程、治疗方案方面资源信息的共享，帮助患者获得可负担的护理和咨询服务。同时，患者组织还帮助专业医疗人员了解患者的观点与需求。 在政府支持、专业培训以及国际交流的助力下，患者组织可以发挥更大的作用。鉴于罕见病组织领袖在推动患者组织发展以及提升罕见病认知方面的重要作用，对他们进行相关培训也显得十分必要。 例如，欧洲罕见病组织（EURORDIS）的开放学院3与由欧盟资助的欧洲罕见病研究联盟合作，为罕见病患者提供多主题的培训。学员们后续参与了临床试验和研究项目的设计，并作为患者专家与欧洲药品管理局进行合作。开放学院还设有校友网络4，联结欧洲各地的学员，并在欧盟资金支持下免费提供在线培训5。 建议#2：优化和提高早期诊断水平 为了确保患者能够获得最佳治疗效果并缩短诊断时间，加强罕见病的医学教育以及提高对罕见病的认知极为关键。因此，必须着力提高专业医务人员接受罕见病相关培训的机会，包括确保大学课程涵盖罕见病教育内容。此外，还应加大对新生儿筛查、患者登记、建立可互操作的数据平台以及人工智能应用的投资力度。 新生儿筛查有助于在新生儿出现症状之前发现可治疗的疾病，以便尽早干预。选择纳入新生儿筛查的病症通常是基因病或符合威尔逊和荣格纳标准6的病症，特别是那些早期治疗可显著改善预后的病症；同时，新生儿筛查也会考虑相关检测的可靠性和性价比高低。不过，这些标准的存在也阻碍了新生儿筛查范围的扩大，例如罕见病往往不在筛查的范围里7。因此如果希望推广新生儿罕见病筛查，建议将筛查重点放在有家族史的高风险人群上，这样可以兼顾检测的成本和效率。 同时，人工智能（AI）正在多方面变革罕见病诊断。利用数据和机器学习来识别模式、分析基因组和解读医学影像，可为患者的识别和诊断提供有力支持——例如通过检测个人电子健康记录来识别疑似罕见病症状。对一些患者而言，若非借助这些先进手段他们可能永远 无法确诊疾病，也就无法获得相应的治疗。 例如，Screen4Care8是由欧盟层面公共部门和私人部门共同资助的项目，目标是加快罕见疾病诊断。该项目有两个重要方面，第一个包括在德国、捷克和意大利建立的两组罕见病新生儿基因筛查试点，第二个涉及利用数字工具进行更高效、更准确的医疗诊断，包括利用算法筛查出有罕见病风险的病人医疗档案、为病人提供自助症状检查工具、以及通过虚拟医疗诊所为病人提供诊疗。 此外，加强医生进行技能培训，使其能够及时准确地判断病人的症状，并准确推荐病人转诊接受专科治疗，将极大地改善治疗效果。随着基因病学的发展，各地应将罕见病和遗传学纳入专业医务人员的教育和培训课程。 例如，英格兰卫生教育部门根据其“基因组学教育计划”打造了一个在线罕见病教育资源中心9，整合了罕见病患者的经验。该中心面向医疗保健专业人员，为他们可以采取的行动提供指导，并告知他们获取更多信息的途径。该中心由英格兰卫生教育部门与慈善机构“罕见病医务人员”（Medics4 Rare Diseases）10合作开发，该慈善机构致力于为医科学生和医生提供罕见病相关培训。 建议#3：整合医疗数据，助力研究、医疗诊断及卫生技术评估 在理想情况下，知识和信息应能自由传播，而非让病人根据专家的所在而四处奔波求医。在遵循地方、国家以及地区数据保护规范的基础上，实现数据的汇集与共享，将有助于优化罕见病的诊疗和研究工作，促进真实世界数据的收集，从而为卫生技术评估提供有力的依据。 例如，为了促进欧洲卫生系统的数字化转型，并实现罕见病数据在临床和研究目的上的共享，欧洲参考网络（ERN）建立了不同疾病的患者登记系统。例如，德国图宾根大学医院建立了ERN神经疾病（ERN-RND）登记系统11，参与ERN-RND的每位医疗专业人员都要提交一年中所有就诊患者的数据，利益相关者可申请访问这些数据，包括：临床医生和研究人员（ERN成员和非成员均可）；地区、国家和欧盟卫生政府部门；政策、监督和监管机构；患者组织和非政府组织。该网络的数据访问委员会负责提供相关数据——相关数据或来自ERN汇总数据，或是在申请人申请后由医务人员提供的病人匿名数据。利用这些数据，可以确定疾病和/或基因型特征，有助于临床研究的开展，也可为临床试验提供参考依据；同时也可了解到有多少患者尚未得到分子诊断，显示在诊断环节采取行动的必要性。 建议#4：建设和拓展诊疗网络以加强患者护理 罕见病诊疗协作网络是让患者可以获得多学科团队诊疗的最佳实践模式，可确保患者无论身处何地，都能得到准确的诊断和适当的后续护理。 诊疗网络的成功实施依赖于国家和地区政府的积极策略，包括将诊疗网络有效融入医疗系统，以及确保不同地域的罕见病患者都能获取网络内部的医疗资源。罕见病诊疗网络成功的其他关键因素还包括12：为网络内部的成员和机构提供教育和培训，促进临床研究、提供高质量医疗服务，向更广泛地传播专业知识，以及使得患者有积极的体验。 例如，欧洲参考网络（ERNs）是欧洲在罕见病诊疗领域成功实践的典范，已成为欧洲以外其他罕见病网络学习的标杆。目前，欧盟成员国和挪威共建立了24个ERNs，涵盖了382家医院的1619个专科中心13。ERNs是相关群体在欧盟层面广泛呼吁提高罕见病诊疗的结果，其建立基于2009年欧洲理事会的一项建议文件14，这份文件建议欧盟各成员国在本国范围内遴选合适的“专业中心”（centreof expertise）参与ERNs的建设和发展。 ERNs由欧洲委员会提供资金支持15，最新一轮资助金额覆盖2 0 2 3 - 2 0 2 7 年 ， 达 到 7 7 4 0 万 欧 元 。 其 中 ， 旨 在 将 E R N s 纳 入 国 家卫生系统的JARDIN联合行动由欧盟资助1500万欧元，成员国资助375万欧元16。ERNs不仅能够在加强患者诊疗方面起到协调作用，还能促进罕见病研究，例如通过对ERNs罕见神经疾病注册系统的有效利用，实现在疗法、基因组学或护理路径等方面的创新。 ERNs的另一个组成部分是临床患者管理系统(CPMS)17。该系统是一个电子健康数据共享平台，能够促进医生之间的跨国界合作，并有助于他们更高效地开展多学科病例讨论，而无需患者亲自前往医生所在地就诊。 建议#5：鼓励罕见病诊疗和药物创新的筹资机制 资金不足往往导致罕见病治疗面临诸多阻碍。世界不同地区的罕见病患者面临的一个突出挑战是，在并非所有治疗都能得到报销的情况下，他们自身需要承担高昂的治疗费用。 以中国为例，《国家医保目录》（NRDL）中的112种罕见病药物，只有17种可以全额报销，其余95种罕见病药物的住院报销比例通常在50%-70%之间，而门诊病人的报销比例往往更低。18不同省市经济发 展水平也是影响患者须承担的经济负担的重要因素。 卫生医疗系统迫切需要建立一个针对罕见病的价值评估系统，并且建立多样化医疗保障模式。在中国这样的多方支付市场，由于国家基本医疗保险基金有限，政府也可以探索在国家医保基金之外筹集额外资金或建立罕见病专项基金。 罕见病药物评估与筹资指导原则 ： 原则1：罕见病药物需要通过特定的评估方法来评估其特殊的价值。目前迫切需要建立一个适用于罕见病药物、不同于标准评定方法的特定价值评估系统。该系统应考虑药物经济学、医疗创新、满足相关患者需求的紧迫性以及社会和伦理等因素。 例如，法国的“早期准入计划”19的资金来源主要是政府追回款项和法国医疗保险基金。可申请“早期准入”的医药产品针对的是急需治疗但缺乏合适替代疗法的疾病，包括罕见、严重或致残性疾病。特定患者使用相关药品，由该项目报销。因此，“早期准入计划”体现了国家为最需要的人提供创新医疗手段的基本承诺。两种类型的药品可以申请适用该计划：一是已获得上市许可但尚未纳入法国医疗保险报销范围的药品；二是尚未