摘要
随着中国经济社会发展和居民健康意识提升，创新药械需求持续增长，但单一依赖基本医保的支付模式难以满足需求。建立包括商业健康保险、慈善援助基金等在内的多元支付体系成为破解创新药械可及性难题的关键路径。创新药械对患者、医疗卫生系统及社会均带来多重价值，目前以市场化运作的商业健康险为主的有效降低个人自费负担的多元支付机制已形成，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。
报告选取美国、德国、英国、日本四大市场进行横向对比，提炼出其创新药械多元支付体系的三条核心规律：一是除社会保险外，商业健康险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体；二是商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付效率和可持续性；三是商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，有效管理了商保的成本和价格，是促成药企参与风险共担的抓手。
聚焦国内市场，报告指出我国创新药械多元支付体系仍面临结构性挑战。2024年预计创新药销售市场规模达1,620亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710亿元（44%），个人现金支付约786亿元（49%），商业健康险支出约124亿元（7.7%）。这一格局凸显出基本医保对创新药械的支付“尽力而为、量力而行”以及患者自费负担过重的问题，主要原因是商保在筹资端遭遇瓶颈。
当前，我国商业健康险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索：以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过商业健康险支付的37%；高端医疗险通常不加限定对所有医疗费用提供保障，包括创新药械，支付规模合计约1亿元，占比1%；企业补充医疗险大部分未设置单独的特药责任或目录，支付规模合计约10亿元，占比8%；重疾险为给付型保障，为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比47%；面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，支付规模约9.6亿元，占比8%。除了商业保险外，多元支付的其他方式也在探索，如创新药械的免息金融分期支付方案等。
展望未来，预估到2035年我国创新药械市场规模将为1万亿元，商业健康险对创新药械的支付占比需达到44%，支付规模约为4,400亿元。
报告重点探讨了商业健康险参与创新药械多元支付机制的现状、挑战和建议。商业健康险在多数国家的创新药械费用支出中均扮演了重要角色，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、高端医疗险、疾病险及带病体特病特药保险。其中，惠民保由于近年来保费增长、保障带病体等因素，贡献增速较快；百万医疗险虽然以保障健康体为主，但资金池大，特药责任也逐渐成为产品标配，贡献度亦有增加；企业补充医疗险、高端医疗险多数未形成标准的针对创新药械的保障责任，但在院内责任赔付中覆盖一定创新药械；疾病险（以重疾险为主）为给付型保障，对癌症及其他重疾相关的创新药械为间接支付；带病体特病特药保险是面向特定患病群体的保险产品，根据被保险人的具体疾病情况，为符合特定药品约定责任的被保险人提供相应的医疗费用保险金，已逐渐成为支持创新药械的重要支付方。
报告分析了商业健康险支持创新药械支付的挑战，包括销售效率较低、保障供给有待扩充、保障责任管理粗放、支付便捷性待提升、纳入的创新药械的可及性遇到挑战等。并提出了相应的建议，包括通过团体和个人多渠道提升销售效率、升级现有商业健康险产品的责任、建立商业健康险行业统一的药品目录及配套管理机制、加强创新药械资源的临床应用和可及性支持、利用AI技术全方位提升运营效率、加强产业合作，探索风险共付机制等。
最终，报告建议地方政府积极试点区域性创新药械专项商保项目，将上述举措串联起来，开发覆盖慢病、肿瘤等常见疾病领域的标准化创新药品保险，真正将商业健康险打造为创新药械多元支付中的重要力量。
