中国创新药械多元支付白皮书（2026）

摘 要 随着中国创新医药产业的快速发展，商业保险对创新药械的保障也应进入高质量发展阶段。本报告通过梳理商业保险对创新药械保障的管理方法论，旨在推动保险行业形成共识和合力，进一步提升保险行业对创新药械保障运营、对创新药械产业支持、以及和创新药械产业联动融合的能力。 一、2025 年我国创新药械市场销售规模预计达 1,950 亿元，较去年实现显著增长；中国创新药械产业已经进入与全球技术并跑甚至在部分领域领跑的新阶段，我国已经成为全球最活跃的创新药械研发中心之一，生物医药产业入选我国“新兴支柱产业”。这是国家政策导向、药审制度改革、资本市场融资赋能、医药企业战略布局、医药研发生态基础成熟等多重因素共振的结果。 中国创新药械行业已进入全方位高质量发展阶段，在全球医药创新格局中从“跟跑者”成长为“并跑者”乃至“领跑者”。在国家战略指引与资金支持方面，中央财政通过“重大新药创制”科技重大专项累计投入 233 亿元，直接推动了 68 个 1 类创新药的获批；在创新药审批制度改革方面，以突破性治疗药物、附条件批准、优先审评、特别审批为核心的四大加速通道日益畅通高效；在医药企业战略布局方面，头部企业的研发投入占营收的比重已经达到国际一线水平；在医药研发生态方面，依托规模庞大的科研人才、丰富的患者资源、高效的临床试验体系、成熟的全链条商品化服务能力等，我国已经形成了相比欧美国家更加高效而低成本的新药研发生态基础；在技术突破层面，人工智能（AI）作为颠覆性力量，正深度赋能研发全链条，成为“降本增效”的核心抓手。 在上述因素的叠加助力下，中国已经成为全球最活跃的创新药械研发中心之一，中国创新药械企业已具备源头分子创新、体系化临床验证与全球价值输出的完整核心能力。2018 至 2025 年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近 40%，2025 年占比升至 47.4%；2025 年我国获批上市创新药达 119 个，较 2020 年增长 248%，其中首创新药（First-in-class）比例显著提升，源头创新能力持续增强。创新医疗器械同样快速发展，“十四五”期间累计获批 292 个，较“十三五” 中 国 创 新 药 械 多 元 支 付 白 皮 书 （ 2 0 2 6 ） 期间增长 3.3 倍，脑机接口、脉冲电场消融等前沿设备实现全球突破。与此同时，中国创新药出海迎来爆发期，2025 年出海交易总金额达 1,366.8 亿美元，同比增长 192.2%，首付款规模增长226.8%，本土创新价值获得全球认可。 二、我国创新药械产业的快速发展将会带动疾病治疗方式的突破性迭代，这些迭代将会不断刷新社会各界对于疾病治疗的认知，且大幅拉升相关疾病的治疗成本上限。但是，保险行业目前看到的赔付数据只是露出水面的冰山一角，需要加强对藏在水面下更为庞大的医疗费用增长趋势和结构性变化的风险预判和风控准备。 生物医药产业的发展将会快速带动靶向药、免疫治疗、ADC 药物、细胞治疗、基因治疗、AI辅助诊疗、精准影像等技术的快速落地，疾病治疗从传统化疗、粗放用药，转向精准医疗、个体化治疗，慢病生存期显著延长；此外，我国药企逐渐加大对于罕见病、老年慢性疾病的创新药研发，填补既往治疗空白。 上述治疗范式的革新在推动临床疗效显著提升的同时，也会大幅提升相关疾病的治疗成本上限，将会导致有支付能力患者（通常为商业医疗险的目标客群）的疾病治疗费用出现明显的“医疗通胀”。恶性肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病、慢性病等领域创新疗法价格攀升至数十万至百万元级别，而基本医保以“保基本”为定位，难以全面覆盖高值创新药械，这导致由于生物医药产业快速发展而带来的医疗费用通胀压力，将更多由商业保险承担。后续伴随着“三除外”等政策逐渐释放院内动力、“双通道”等政策打通院外渠道，创新药械可及性将会快速提升，既往被压制的用药需求将集中释放，实际使用量与医保结算频率也会显著攀升。保司必须摒弃“既往平稳即未来安全”的惯性思维，应该“未雨绸缪”，对未来医疗费用的变化形成统一共识，并将这种共识转变为对行业基建的投入以及精细化管理能力的提升。 三、创新药械是一个包含了时间、空间、程度、应用主体等多范畴的概念，其定义具有多元性。当前，保险行业从人民群众的保障需求出发，形成了“特殊药械”的概念共识；未来，保险行业应发挥金融行业对实体经济发展的服务作用，形成对生物医药产业内“创新药械”概念的一致认知，并在资产和负债端形成对生物医药产业的定向支持。 本报告将会对 2025 年商业健康险支付创新药械的规模和逻辑进行研究分析，相比于医药产业内更熟悉的“创新药械”，保险行业从人民群众的保障需求出发，对“特殊药械”的概念形成了统一的认知，它主要是指：针对治疗恶性肿瘤、罕见病、严重慢性病等对生命造成严重威胁的重大疾病，临床疗效明确（是患者治疗的关键手段，对挽救患者生命、改善病情具有重要作用）、价格昂贵、基本医保报销不足、供应渠道特殊的处方药品或器械。保险行业的保障逻辑和统计口径，都是以“特殊药械”为基础的，它不仅包含“创新药械”，还包含了已不再处于创新阶段、但消费者感知高、医疗需求高，可以满足人民对大病治疗需求的其他高值药械。 另一方面，作为金融行业中的重要一环，保险行业应该积极发挥其社会资源配置和服务新兴支 柱产业的重要作用。为了引导保险行业形成共识，从支持创新药械产业发展的角度，我们对于创新药的定义是：“在中国境内已获上市许可，其核心专利仍处于专利保护期（含专利期补偿）的药品，或虽专利到期但境内尚无同通用名仿制药 / 生物类似药获批上市，或仿制药 / 生物类似物尚未占据显著临床市场份额的药品”，从而反映出一个在当前仍处于“创新阶段”的药品品种集合。 四、2025 年商业健康险对于创新药械的保障和支付规模都进一步扩展，达到了 152 亿元，其增长的主要驱动因素在于，商业健康险被保险人群中带病体比重逐年提升，健康的投保客群随年龄增长与疾病进展，正逐步转化为创新药械使用者。 我国商业健康险规模持续增长，2025 年保费收入达 9,973 亿元，近十年复合增长率 15.3%，成为仅次于基本医保的重要医疗支付方。在创新药械支付领域，商业健康险已形成多产品、多场景、多层次的支付格局，保障能力稳步提升。2025 年，商业健康险对创新药械的支付规模达 152 亿元，同比增长 23%，支付结构持续优化。医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险，以及百万医疗险等个人医疗险）支付规模 82 亿元，占比 54%，是商业健康险中的第一大支付支柱；其中，个人医疗险的支付规模同比增幅达到 40%，成为医疗保险中最主要的贡献力量。重疾险以定额赔付形式支撑创新药械支付，规模达 70 亿元。 五、保险行业在健康险产品设计上体现了较强的对创新药械的保障热情，无论从药品种类覆盖还是购药场景覆盖均体现了保险行业趋势化的产品升级潮流；但同时，保险行业仍然面临明显的创新药械保障运营短板，如缺乏药械保障准入规则等。 2025 年，DRG 支付改革、药品集采同步进入深水区，其政策效果以及对民众医疗的影响逐渐显现，引发了保险行业对于“在 DRG 支付改革和药品集采环境下如何更好地满足人民群众对于优质医药服务需求”的思考，这种行业思考使得 2025 年商业医疗险主流的升级趋势之一是完善和丰富对于特殊药械的保障形式，让被保险人可以通过多元途径提升对创新药械的可及性。2025 年商业医疗险对创新药械的覆盖已经逐步实现全场景延伸，覆盖了绝大多数的创新药械品类和购药场景的支付：对院内用药通常不设置种类限制，保障所有在院内购买的创新药械；为解决高价特殊药品院内获取难的问题，商业医疗险还将院外药房购药和海南博鳌等创新药先行示范区购药纳入保障范围，且可保药品种类从肿瘤靶向药、免疫药逐步扩展至罕见病用药、慢病创新药及高值器械，保障形式已经非常丰富。 但同时，当前保险行业对于创新药械的保障，仍面临明显的管理和运营短板：一是保障清单管理粗放，多数产品以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的准入评估，存在“上市即保”现象；二是精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；三是创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取创新药械的路径受阻；四是保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节存在堵点。 中 国 创 新 药 械 多 元 支 付 白 皮 书 （ 2 0 2 6 ） 六、为真正发挥商保针对创新药械清单式管理的潜在价值，保险行业应针对创新药械建立系统化的支付清单准入和管理框架。商业健康险的药械准入和基本医保的“以收定支”有明显区别，商业健康险更加强调针对不同客群的保费支付能力和保障需求设计分层级的支付清单。因此，商业健康险支付清单的药械准入，除了使用药物经济学、药械临床价值等相关指标外，还应该更多引入商保专属的评价标准。除了目录准入管理外，精算定价管理和理赔运营管理也是创新药械保障管理框架的重要组成部分。 为充分发挥药械支付清单在保费资源合理配置、与医药产业互联互通方面的重要作用，保险行业亟需建立一套创新药械保障管理框架，这套管理框架应该包含目录准入管理、定价管理与运营管理三个方面： 一是产品开发层面有科学的药品准入，行业应该真正建立起一套科学化的药品准入机制，以保险原理为底线、除了将增量成本效果比（ICER）作为核心定量工具外，还应该引入两方面的定性评价标准：一方面是结合治疗获益、成本影响、临床证据、安全性、疾病严重程度等形成“药械临床综合价值”的评分；另一方面是结合目标客群需求、与多层次医疗保障体系的衔接关系、对实体经济和创新支柱产业发展的支持等角度形成“药械商保综合价值”的评分。最后将一个定量评价指标和两方面定性评价指标汇总，形成综合准入决策。 二是定价管理层面有精细化的成本控制，精算定价上可采用分类定价逻辑：对上市时间长、理赔数据充分的成熟药械，使用经验定价法，基于历史赔付数据测算成本；对新上市、数据匮乏的新兴药械，采用模型定价法，通过疾病发生率、适应症占比、临床使用率、用药时长、月均费用等参数前瞻性测算风险成本；同时建立定价回溯机制，根据实际理赔与市场变化动态校准参数。 三是运营管理层面有针对性的风险管控机制，在保险公司运营环节中，建立独立的创新药械目录动态调整机制，及时剔除退市、低效品种；重点防范逆选择、重复理赔、超适应症用药、欺诈赔付等风险；通过智能化审核、票据核验、用药合理性校验提升理赔效率与合规水平，实现全流程闭环管理。 以上对于创新药械保障的精细化管理，既需要保险行业建立创新药械保障目录的管理架构，还需要医药产业端提供数据支持和产业合作。当前保险行业正在积极推进商业医疗险标准条款、药品保障支付清单等基础设施建设，这将进一步提升保险行业支持创新药械产业发展的整体性、科学性和可持续性。 七、药械支付清单会建立起保险行业和创新药械产业的联络机制，但两个行业的深度融合则需要一条类似输油管道的“直通管道”来联通实现。由于这条“直通管道”主要用于服务两个行业的商业行为，因此难以寄希望于政府基建，而需要依靠市场化主体基于经营行为进行搭建。这条“直通管道”应帮助保险公司和创新药械企业直接实现无障碍的数据互联、支付合作和服务协同，并应该引入 AI 技术提升其智能性和联通效率。 商业保险与医药产业的深度协同，是多元支付机制高质量发展的核心支撑。双方合作应围绕数据、支付、服务三大维度展开，形成可复制、可扩展的融合模式。数据协同是基础，推动药品临床信息、真实世界用药数据、保险投保理赔数据合规互通，为新药准入评估、精算定价、风险管控提供支撑；支付协同是核心，探索商保保密定价、价格—用量联动、预算约束、疗效关联支付等风险共担机制，实现收益与风险合理分配；服务协同是落脚点，构建特药直付、用药指导、全病程管理、健康干预等一体化服务，提升患者购药用药体验。 为实现上述合作目标，亟需市场主体搭建一个商保创新药信息及运营平台，作为跨行业联动的“直通管道”。平台分为数据层、功能层、业务层三层架构：数据层是平