中国创新药械多元支付白皮书（2025）

致谢 感谢在本次研究报告中为我们提供悉心指导的评审委员会。 评审委员会名单（按姓氏音序排列）： 李秀芳南开-泰康保险与精算研究院院长李永忠上海医药集团股份有限公司执行董事兼执行总裁梁涛原中国银行保险监督管理委员会副主席宋瑞霖中国医药创新促进会执行会长田美攀中国再保险(集团)股份有限公司总裁助理、总精算师王平洋浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险委员会主任委员吴淳波士顿咨询公司中国区执行合伙人、董事总经理、全球资深合伙人许嘉齐国家食品药品监督管理总局药品审评中心前主任徐敬惠中国太平洋人寿保险股份有限公司原董事长/大家保险集团有限责任公司原总经理张晓蕾中国精算师协会执行副会长兼秘书长 感谢在本次研究报告中为我们提供前沿洞见的伙伴（排名不分先后）： 南开-泰康保险与精算研究院李冰清教授、宫宸博士生波士顿咨询公司医疗健康分析团队中国人寿再保险有限责任公司产品开发部及大数据服务部泰康在线财产保险股份有限公司健康险事业部产业拓展部负责人张婷 摘要 A b s t r a c t 随着我国经济社会发展和居民健康意识提升，人民群众对优质医疗资源与创新药械的需求持续增长。党中央、国务院始终坚持以人民健康为中心，高度重视医药创新体系建设。然而，在人口老龄化加剧与医疗需求升级的双重压力下，单一依赖基本医保的支付模式已难以满足群众对高价创新疗法的多层次需求。在现有基本医保体系的基础上，建立包括商业健康保险、慈善援助基金等在内的多元支付体系成为破解创新药械可及性难题的关键路径。 创新药械对患者、医疗卫生系统及社会均可以带来多重价值。目前，在社会医疗保险之外，形成了以市场化运作的商业健康险为主的有效降低个人自费负担的多元支付机制，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。 报告选取美国、德国、英国、日本四大市场进行横向对比，提炼出其创新药械多元支付体系的三条核心规律：其一，除社会保险（保障）外，商业健康险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体；其二，在商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付效率和可持续性；其三，商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，有效管理了商保的成本和价格，是促成药企参与风险共担的抓手。 聚焦国内市场，报告提出我国创新药械多元支付体系仍面临结构性挑战。2024年预计创新药销售市场规模达1,620亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%1。这一格局凸显出两个问题：一是基本医保对创新药械的支付只能“尽力而为、量力而行”；二是患者自费负担过重，商业健康险支付占比尚没有达到理想水平，导致这一问题的主要原因是商保在筹资端遭遇瓶颈。 当前，我国商业健康险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索：以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过商业健康险支付的37%；高端医疗险通常不加限定对所有医疗费用提供保障，包括创新药械，支付规模合计约1亿元，占比1%；企业补充医疗险大部分未设置单独的特药责任或目录，支付规模合计约10亿元，占比8%；重疾险为给付型保障，它在被保险人确诊重疾后给付大额赔付，为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比47%；带病体特病特药保险 面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，支付规模约9.6亿元，占比8%2。除了商业保险外，多元支付的其他方式也在探索，如创新药械的免息金融分期支付方案等。 展望未来，我们从民众对创新药械的需求出发，预估到2035年我国创新药械市场规模将为1万亿元。商业健康险对创新药械的支付占比需达到44%，支付规模约为4,400亿元。 创新药械存在不同的支付主体，不同主体因各自的经营特征，以不同的形式为创新药械付费，我们称为创新药械的多元支付机制。构建创新药械的多元支付机制对患者、医疗卫生系统及社会价值巨大。 目录 摘要 1 1研究背景与方法论6 1.1创新药械及多元支付机制的定义71.2研究背景71.3研究目标和方法9 2国际创新药械多元支付的实践11 2.1对国际实践的思考12 3中国创新药械总体支付结构14 3.1当前我国创新药械总体规模及支付结构153.2商业健康险对创新药械的支付潜力展望163.3国家政策积极支持创新药械多元支付机制建设17 4商业健康险对创新药械的支付现状及挑战19 4.1商业健康险的发展现状204.2商业健康险对创新药械的支付类型介绍204.3商业健康险对创新药械的支付现状224.4商业健康险支持创新药械支付的挑战30 5创新药械的多元支付案例32 5.1CAR-T多元支付实践335.2罕见病多元支付实践34 6 AI在多元支付中的应用前景展望36 7商业健康险参与创新药械多元支付机制的中国路径探索38 42 关于作者 1.1创新药械及多元支付机制的定义 1.1.1创新药械的定义 本报告研究的创新药械范围为：（1）在中国仍处于专利期内的药品，主要包括化学药、生物制品，不含中成药等其他；（2）符合“核心技术发明专利权及其他知识产权权属清晰、国内首创且技术水平国际领先、前期研究已完成且数据完整可追溯”等特征的创新医疗器械。! 1.1.2多元支付机制的定义 多元支付机制是指，根据资金来源不同，由不同支付主体采用不同的支付模式来共同承担医疗费用所形成的体系和机制。目前，在基本医保之外，形成了以市场化运作的商业健康险为主的有效降低个人自费负担的多元支付机制，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。我们认为商业健康险在创新药多元支付中通常扮演非常重要的角色，因为商业保险具备保障杠杆，可以小额保费撬动大额保障，相比基本医疗保险/保障，商业健康险的保障内容更加差异化、个性化，保障上限更高，相比慈善、互助等具备更强的支付确定性。 1.2研究背景 1.2.1人民群众对医疗健康的需求不断提高 中国经济的持续增长为医疗健康领域提供了强大的经济基础。随着居民收入水平的提高，人们对健康的需求也日益增加。过去10年，随着中国的经济增长，卫生支出占GDP比例也显著提升，从2014年的5.5%提升到2023年的7.2%。我们可以预见，在经济水平持续增长的未来，我国卫生支出占GDP的比重将持续增长，以满足经济发展和医疗健康需求的增加。此外，中国的人口老龄化趋势不断加剧的趋势。基于联合国人口预测，2050年，我国60岁及以上老年人口比重将达到40%，相较2024年增加1.9亿人。相对应地，18-60岁适龄劳动人口占总人口比例的下降，也使得未来家庭在健康保障方面的经济压力持续加大。 1.2.2创新药械的价值巨大 创新药械通过技术突破与临床需求结合，不仅直接改善患者生存质量，还推动医疗模式创新，提高用药依从性、治疗安全性、综合达标率、降低并发症（如心血管疾病风险）、优化疾病管理，从而减轻患者家庭的长期医疗费用负担。 创新药械的经济价值还间接地体现在医疗体系之外。创新药械的普及可以降低疾病带来的社会成本，比如部分恢复患者的正常工作能力、提高生产力等。 从产业发展来看，中国正在成为全球创新医药产业的主要领导者，产业增长迅速。 中 国 创 新 药 械 多 元 支 付 白 皮 书 （2025） 一是创新药数量快速增长，研发实力显著提升。2017年以来，中国创新药的研发和审批数量持续攀升。数据显示，2017年我国创新药临床试验申请受理量为483件，到2023年激增至2,255件，增长近5倍。此外，我国新药研发管线的全球市场占比也从2013年的3%提升至2023年的28%，十年间翻了近10倍3。 特别是2018年医保谈判启动后，政策对创新药研发的激励效果显现，我国成为仅次于美国的全球第二大临床试验开展国家。2023年，中国创新药新药上市申请受理量达132件，是2017年的6倍。1类创新药获批数量也从2018年的不足10种增长至2024年的46种，展现出强劲的研发与市场化能力。 二是国际合作与技术授权彰显全球认可。我国License-out交易数量由2019年的33个上升至2023年的105个，交易金额由10亿美元上升至421亿美元，反映了中国创新药研发成果逐渐受到全球认可。 三是全球新药在中国首发的趋势正在加强。2017年仅有9%的药品选择在中国首发上市，2023中国首发上市的药品占比增加到29%，中国成为仅次于美国的全球第二大首发上市国家。根据国家药品监督管理局4，2022年至2024年6月，国家药品监督管理局累计批准了82个创新药品和138个创新医疗器械。已有创新药利用国际多中心临床数据在中国实现“全球首发上市”。 四是政策支持与监管改革推动行业提速。自2015年以来，中国相继实施了一系列药审改革措施，包括缩短审批时限、提升监管标准以及加强临床试验管理。这些举措使得患者能够更快地获得先进疗法，同时加速了创新药的上市周期。 1.2.3多元支付机制助力创新药械产业惠及人民 虽然我国创新生物医药产业已进入到快速发展阶段，但也要看到日益复杂的挑战。 从整个全球创新药市场绝对规模来看，我国的占比仍然较低。2023全球创新药市场约为9,800亿美元，其中美国创新药占比超一半，欧洲三国占比约10%，日本占比约5%，中国市场占比仅约2-3%。从人均创新药支出金额（创新药市场规模/人口数）来看，我国2023年人均创新药支出是20美元/人，而美国、欧洲三国、日本分别为1,766美元/人、430美元/人和367美元/人。我国大幅低于成熟市场。从药品定价来看，国谈使得进入医保目录的药品价格降幅扩大。从我国基本医保需要统筹考虑13.5亿参保人的用药保障需求以及医保基金的实际支付能力，“保基本”的定位仍然是一段时间之内的总体基调，2024年国内创新药医保谈判的平均降价幅度为63%。 从当前创新药价格来看，中国与成熟市场价格差距较大。以抗肿瘤药物和银屑病药物为例：由百济神州生产的PD-1抑制剂百泽安在美国的治疗费用为22.7万美元/年，而该药物在中国的治疗费用仅为6千美元/年；IL-17药物可善挺在美国的治疗费用为21.1万美元/年，而该药物在中国的治 疗费用仅为3千美元/年。对创新药来说，海外发达国家市场的定价空间较国内更为宽松，能够给创新药带来更高的回报。 同时，国产药品的价格较低，导致我国创新药企业利润率偏低，不利于长期创新投入和健康发展。以国产PD-1药品为例，百济、君实、信达、恒瑞等主要国产厂家的部分药品年治疗费用约为5千-6千美元/年，相较进口药品可瑞达和欧狄沃，费用为其1/13-1/17。国产创新药品的低价竞争亦导致本土企业研发出现同质化以及资本市场对行业和长期投入的信心不足，可能进一步导致本土企业支撑创新研发的资金不足。合理的价格和产业的健康发展离不开支付体系的支撑，因此有必要在现有基本医保体系的基础上，引入更加多元的支付手段以缓解患者经济压力，同时推动创新药械产业的持续健康发展。! 1.3研究目标和方法 由于商业健康险是创新药械的不可或缺的、稳定的、极其重要的支付主体，因此本文重点对商业健康险参与创新药械多元支付机制的现状、挑战和建议予以探讨。 我们的研究方法分为四个部分：一是全球领先市场分析，总结共性规律和差异化特征并形成国际成熟成功经验；二是创新药械总体支付结构分析，对我国创新药械市场规模和支付方构成进行分析，了解支付现状基线；三是我国商业健康险对创新药械的支付现状及挑战分析，总结各层次支付方的支付特点和挑战；四是商业健康险参与创新药械多元支付体系的中国路径研判。 商业健康险在多数国家的创新药械费用支出中均扮演了重要角色。我们选取美国、德国、英国及日本四个有代表性的国家进行分析，对各个国家疗保障体系及创新药械多元支付机制特征总结如下： 表1｜中外各国