医疗保险比较百分比：使用医疗保险支付率作为基准的入门

医疗保险比较的百分比：关于使用医疗保险支付率作为基准的入门指南 查理·米尔斯，FSA，MAAA詹妮弗·格尔斯托夫，FSA，MAAA詹姆斯·李，ASA，MAAA兰斯·安德森，FSA，MAAA 比较非医疗保险支付费率与估计的医疗保险按服务项目付费（FFS）支付费率1在评估医疗保健报销水平时，它被用作一个通用基准。这些医疗保险支付率基准用于单位价格分析、供应商合同谈判和政策制定等活动。为进行此类比较计算的一个关键统计数据是“医疗保险百分比”，定义为实际支付金额除以同一服务（或多项服务）的估计医疗保险支付金额。然而，此计算结果受制于实际索赔支付金额（分子）和估计医疗保险支付金额（分母）定义背后的决策。本文概述了在使用医疗保险百分比比较进行数据分析时，范围和关键决策点的标准定义和重要考虑因素。 “医疗保险百分比”定义 “医疗保险百分比”统计数据使利益相关者能够评估实际索赔支付金额与医疗保险按服务收费（FFS）支付金额的标准化基准进行比较。医疗保险百分比统计是一种比率，如下所示： 𝐴𝑐𝑡𝑢𝑎�𝑃𝑎𝑦𝑚𝑒𝑛𝑡� = 通常，实际支付反映了健康保险支付和患者费用分担（即“允许支付”或“可允许支付”）的总和，也可能包括其他金额，如网络接入 □、基于价□的激励支付或第三方支付。医□保□支付反映了医□保□□相同的服□支付的□用，即□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□服□集，并由将重新定价索□数据确定□MedicareFFS允□□用。 范围考虑 要计算医疗保险的百分比，第一步是确定要在计算中包含哪些服务范围。通常，服务范围取决于目的。 基本范围因素包括地理区域（例如，州内的农村地区）、业务范围（例如，医疗补助）和绩效期间（例如，最近日历年度提供的服务）。更高级的范围因素包括： □非医疗保险服务传统医疗保险FFS不覆盖构成个人医疗保健的一些服务。参见“不被医疗保险覆盖的服务”侧边栏以进一步讨论。那些不被医疗保险覆盖或未被医疗保险患者广泛使用的服务，可能需要从评估的服务范围内排除。 □索赔过期期限除定义服务期（例如，最近一个日历年）之外，我们还必须定义服务日期之后收取付款的时期。我们将此时期称为“失效期”。例如，我们可能将2023年的服务日期包括到2024年3月为止的付款或报告，以提供三个月的失效期。如果快速完成的服务与需要较长时间才能完成的服务之间存在单位价格差异（例如，如果具有高百分比的医疗保险索赔比平均水平花费更长的时间才能完成，那么较长的失效期会增加医疗保险的整体百分比）。 1据估计，医疗补助计划的支付率是通过将医疗补助的分组器和费率表应用于索赔经验数据来计算的，例如使用Milliman的医疗保险参考定价器工具。见https: //us.milliman.com/en/products/medicare-reference-pricer. ◾已拒绝理赔：如何识别和排除已拒绝理赔。 □按人头付费服务虽然大多数索赔支付可能是按服务付费，但越来越多的服务是通过按人头付费覆盖的。当在按人头付费的服务（即就诊数据）中纳入medicare百分比计算时，需要一个将按人头付费分配到就诊数据的解决方案。参见按人头付费协议的medicare百分比侧边栏，了解一个简单的示例。 □第三方支付索赔对于大多数分析，将第三方支付的医疗费用排除在外是适当的，因为这些医疗服务根据主要支付方和次要支付方之间的利益协调安排进行覆盖。例如，如果目标是衡量作为医疗保险支付百分比的医疗补助支付，那么分析应该排除具有第三方覆盖的医疗费用，因为医疗补助是最终的支付方，并且由非医疗补助支付方覆盖的人员将会有不同的医疗保险支付百分比结果。 □其他考虑因素比较的目标可能导致其他需要个案确定的考虑因素。一些例子可能包括： –地理区域：定义一个州的农村地区，以及是否将对在定义区域内执业的提供者或居住在定义区域内的患者应用地理限制。 –服务范围有限：如果限制为某项服务集，如初级保健服务，就必须建立服务的定义。这可能包括基于理赔变量（如提供者专业类别或服务代码，例如现行程序术语（CPT）、医疗共同程序编码系统（HCPCS））的限制。 –供应商限制：某些供应商，如关键访问医院（CAH）、农村卫生诊所（RHC）或联邦资格医疗服务中心（FQHC），具有独特的支付结构，这可能影响总体结果，并且应在分析中考虑纳入、排除或分层。 –医疗补助业务线：如果一个州有管理型医疗补助项目，需要定义是否包含管理型医疗补助承保人，还是仅使用州按服务项目付费计划数据。 未包含在医疗保险服务中的项目 非医疗保险支付方和某些医疗优势计划（MA计划）可能涵盖传统按服务项目付费医疗保险或医疗保险患者不广泛使用的服务。常见例子包括： □婴儿常规体检 □新生儿入院 □门诊或办公室环境中的特定手术 □常规眼科检查（验光） □牙科服务 □性別與生殖健康服務 □非紧急交通服务 □监护护理机构服务 □长期居家和社区服务 此外，医疗保险计划通过医疗保险D部分覆盖处方药——然而，医疗保险不会发布处方药费用表，因为每个D部分承保商都协商自己的药品价格（尽管《降低通胀法案》使联邦协商价格从2026年开始对部分药品生效）。 未包含在医疗保险范围内的服务支付费率 医疗保险机构发布某些服务的支付金额，这些服务不在医疗保险覆盖范围内。这方面的主要例子是用于专业支付的基于资源的相对价值尺度（RBRVS）费用表。RBRVS费用表包括医疗保险覆盖和非覆盖服务的支付率。这些基础相对价值单位（RVUs）由专科社会相对价值尺度更新委员会（RUC）开发，该委员会包括医疗保险之外的利益相关者代表。因此，它们通常被认为对于非医疗保险覆盖的服务是可靠的。 在medicare末公布某项服务的支付金额的情况下，Milliman会开发medicare类似的支付相对关系，这些关系可用于增强medicare百分比计算。2 对于住院医院就诊，美国医疗补助计划发布了美国医疗补助计划严重程度诊断相关分组（MS-DRG）计划，其中包括针对商业保险人群通常涵盖服务的相对权重。然而，应该注意的是，由于以下关键原因，美国医疗补助计划MS-DRG相对权重可能不适用于商业人群： □孕产妇分娩MS-DRG权重反映了具有残疾的参保人群的医疗保险覆盖范围，导致其护理强度更高、数据可信度更低，与更常用于商业覆盖孕产妇案例的诊断相关分组（DRG）相比。 □新生儿出生MS-DRG权重是在2005年之前开发的，并被分配到MS-DRG结构中，因此它们是基于20多年前的信息。3 □存在其他MS-DRG的medicare量非常低，其相对权重不太可靠。例如010（胰腺移植）和019（同时胰腺和肾脏移植与血液透析）。 □医疗保险平均住院日（LOS）对于商业保险或医疗补助人口来说可能差异很大。例如002（心脏移植或心脏辅助系统植入且无MCC）在商业保险人口的平均LOS明显更长，而885（精神分裂症）在医疗保险人口的平均LOS更长。 对于门诊设施服务，大部分服务可获得医保支付金额。然而，医保不公布某些未覆盖服务的费率，并对部分服务按成本支付。医保努力确保在不同环境下（例如，注射药物、实验室服务、物理治疗）对相同服务支付相同费率，但也存在一些可能被分析考虑的差异。例如，门诊手术中心的支付金额约为急性医院进行相同手术金额的52%。此外，与门诊环境相比，医院环境中的Officevisits和某些影像服务和心血管服务的支付金额显著更高。 对于专业服务，医疗保险的支付金额基于RBRVS，其中包括分娩、新生儿服务以及许多未被医疗保险覆盖的服务项目。然而，对于某些特定类别的服务（这些服务由非医疗保险支付方覆盖，例如非紧急运输、某些类型的耐用医疗设备（如吸奶器）以及某些类型的居家护理），医疗保险的支付标准并不适用。 图1展示了典型商业计划中不同类型专业服务的分解示例，包括医保覆盖、非医保覆盖但已公布医保费率、非医保覆盖但采用Milliman类似医保费率以及其他所有类型。图1说明医保费率适用于约98%的服务项目记录，其余2%需要采用替代方案。 2更多信息在这里：https://www.milliman.com/en/products/medicare-repricer. 3基于对联邦登记公报中FY2005至FY2024年医院住院前瞻性支付系统规则进行审核。 图1：受医疗保险费率表覆盖的商业专业服务线路记录 1.7% 0.0% 5.7% 92.6% 医保覆盖的 非医疗保险覆盖 已发布的医疗保险费率 非医疗覆盖 米尔尼安的类似医疗保险的费率 所有其他 实际支付计算考量 一旦范围确定，计算实际支付部分（即医疗保险百分比的分母）是一个相对简单的过程，即将定义服务范围内的实际支付金额相加。然而，当支付在索赔数据中记录时，某些支付调整和部分可能无法反映出来，从而导致需要额外信息来充分计算支付。以下基于作者的经验概述了特殊情况考虑： □单独支付调整：在允许支付金额初始计算后，重新计算支付金额以反映发生的调整可能是适当的。这可能包括可回收性、滞纳金或发生在此索赔系统之外的结算的调整。 ◾系统外付款： –处方药返利与补偿：药品制造商和药店可以基于特定标准（如销售量）向付款人提供返利。这些返利可能不会反映在销售点价格上。 –医疗补助补充支付：州医疗补助机构可通过医疗补助管理组织（MCOs）以非索赔方式直接向提供者支付一笔款项，或在州指导的支付安排下进行支付（42CFR438.6）。了解这些补充支付机制及其与定义分析目标的相关性非常重要。 –绩效支付安排：付款人和提供方可以建立类似质量奖金支付或风险分担安排的项目，这些项目可能导致在理赔系统之外的额外支付。如果风险分担安排对提供方存在下行风险，那么提供方的损失也可能需要被考虑。 □按人头付费：在按人头付费的安排下，提供方会收到一笔与...不挂钩的前期付款 4按人头支付通常按每人计算性能期内的实际使用情况。以月（PMPM）为单位，与按人头付费相关的利用率通常记录为诊疗次数——这些记录了使用情况和相关会员共付费用，但不会要求支付。5 4对于按人头付费和医疗服务提供者预付款的讨论，请参阅https://www.cms.gov/priorities/innovation/key-concepts/capitation-and-pre-payment. 5对于索赔和遭遇的讨论，参见https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/burden-reduction/administrative-simplification/transactions/health-care-claim-equivalent-encounter-information. 按人头付费的医疗保险百分比 以下概述了在按人头付费安排下计算医疗保险服务百分比的一个步骤示例： 1.定义服务范围。服务范围的定义用于下文第2步和第3步，以确定哪些按人头付费金额和相应的服务属于服务范围内。 2.计算范围内的实际人头费。如果按人头付费覆盖的服务仅部分属于范围内，则人头付费可能需要在范围内的服务和范围外的服务之间进行分配。一种方法是假设人头费作为按人头付费的百分比对于范围内的服务和范围外的服务是相同的——但是，这需要对范围内的服务范围外的服务进行分析。 3.为就诊开发等值医保支付金额。通常，医保等值金额通过将就诊数据重新定价为医保支付金额来计算。如果无法获得详细的就诊数据，则可能需要采用替代方法，例如根据利用情况摘要（如就诊次数）估算医保支付金额。 4.计算meidical保险的百分比: 𝐴𝑐𝑡𝑢𝑎�𝐶𝑎𝑝𝑀𝑀𝑡𝑎𝑡𝑀𝑀