"百分 of Medicare" 统计指标用于评估实际医疗支付与 Medicare 费用服务 (FFS) 支付之间的对比关系，常用于单位价格分析、供应商合同谈判和政策制定等。该指标的计算公式为实际支付金额除以估计的 Medicare 支付金额。
核心定义与范围考虑
"百分 of Medicare" 指标通过实际支付（包括保险公司支付和患者共付，即“允许支付”或“可允许支付”）与 Medicare 对相同服务的支付金额（由重定价理赔数据确定）进行对比。计算时需明确服务范围，包括地理区域（如农村地区）、业务类型（如 Medicaid）和绩效周期（如最近一个日历年度）。更高级的范围因素包括：
- 非 Medicare 服务：如婴儿体检、新生儿入院、牙科服务等 Medicare 不覆盖或使用率较低的服务需排除。
- 理赔尾期：定义服务期（如最近一年）后，还需确定支付收集期（“尾期”，如 2023 年服务日期支付至 2024 年 3 月）。
- 拒付理赔：需明确如何识别和排除拒付理赔。
- 按人头付费服务：需将按人头付费金额分配到 encounter 数据中。
- 第三方支付理赔：通常排除第三方支付理赔（如 Medicaid 作为最后支付方的情况）。
- 其他考虑：如地理区域划分、服务范围限制（如仅限初级保健）、供应商限制（如 CAH、RHC 或 FQHC）及 Medicaid 业务类型。
服务范围外的支付率
Medicare 不覆盖部分服务，但会发布部分非覆盖服务的支付率，如基于 RBRVS 费用的专业服务。对于未发布支付率的服务，Milliman 会开发 Medicare 类似支付相关性。例如：
- 住院服务：Medicare 发布 MS-DRG 调度，但因其基于残疾人群体数据且部分 DRG 量低，可能不适用于商业人群。
- 门诊设施服务：多数服务有 Medicare 支付率，但部分非覆盖服务（如某些手术）未发布，且支付率在不同设置间存在差异（如门诊手术中心支付率约为急性医院的 52%）。
- 专业服务：RBRVS 包含非覆盖服务的 RVU，但部分非 Medicare 支付服务（如非紧急运输、部分 DME）无 Medicare 支付率。
实际支付计算考虑
实际支付计算需考虑：
- 额外支付调整：如可收回性调整、滞纳金或和解款项。
- 系统外支付：如处方药折扣、Medicaid 补充支付、绩效支付安排。
- 按人头付费：按人头付费金额不直接关联实际利用率，需通过 encounter 数据分配。
Medicare 支付计算考虑
Medicare 支付包含多个组件：
- IPPS 附加支付：包括 IME、DSH、UCC 等，占总额约 18%。
- Medicare 特定理赔编码：非 Medicare 理赔常缺少必要编码，需排除或采用替代方法（如按日计费或基于 Medicare 支付数据的折扣）。
其他考虑
- 利用现有流程：优先利用现有理赔和 encounter 数据收集流程。
- 呈现背景：根据用途调整计算方式，如谈判时需包含按人头付费，对比 Medicare 资助时需包含所有 Medicare 组件。
- Medicare 替代支付模式 (APMs)：随着 APMs 扩大，"百分 of Medicare" 的适用性需重新评估，因其未反映 APMs 的系统外支付调整。
结论
"百分 of Medicare" 作为常用单位价格指标，需明确服务范围、实际支付和 Medicare 支付的计算方式，以确保结果与比较目标一致。
