商业报销基准：医疗服务的商业支付率占医疗保险按服务收费率的百分比

Milliman 的研报基于其全国性商业健康保险索赔经验数据库，分析了医疗服务商业报销率与 Medicare Fee-for-Service (FFS) 支付率的关系。核心观点如下：

1. 全国性基准：2021 年，全国商业医疗服务报销率约为 Medicare FFS 的 190%，其中设施报销率显著高于专业服务报销率（分别为 198% 和 141%）。门诊服务报销率最高，达到 Medicare FFS 的 261%。

2. 地理差异：各地区的报销率差异显著。例如，阿拉斯加的总商业报销率最高，达到 Medicare FFS 的 268%，而密歇根州和俄克拉荷马州较低，分别为 159% 和 162%。同一州内不同市场（以 MSA 定义）也存在显著差异，如加利福尼亚州从 El Centro 的 164% 到 Yuba City 的 255%。

3. 服务类型差异：不同类型服务的报销率不同。门诊服务报销率最高（261%），其次是住院服务（198%），专业服务最低（141%）。

4. 数据来源与方法：研报数据来自 Milliman 的 Consolidated Health Cost Guidelines (HCG) Sources Database 和 IBM MarketScan 数据，并趋势调整至 2021 年。使用 Milliman Medicare Repricer 将商业索赔重新定价至 Medicare FFS 支付率，计算两者之比作为基准。

5. 与其他基准的比较：与 HCCI 和 RAND 研究对比，Milliman 的基准显示更高的报销率，但两者在州间差异趋势上保持一致。例如，威斯康星州报销率最高，而阿拉巴马州和马里兰州最低。

6. 合同比较方法：研报强调使用“Medicare FFS 支付率百分比”作为比较商业报销率的基准，该方法不依赖账单费用水平，且 Medicare 支付率被广泛理解。主要缺点是需要专业知识和软件进行重新定价，且合同语言需明确 Medicare 定义和费率更新方式。

7. 结论：通过将商业允许费用与 Medicare FFS 支付率进行比较，可以更准确地评估医疗服务提供商的报销水平，并与其他地区或市场基准进行对比。