2025医疗保险优惠率公告和最终规则：医疗补助领导者需要知道什么？

2025年医疗保险优势计划费率公告和最终规则：医疗补助计划领导者需要了解什么 ？ 杰西卡·贝尔托洛，MBA安妮·霍尔姆，FSA，MAAA尼克·约✁逊，FSA，MAAA 医疗保险和医疗补助服务中心（cms）最近发布了2025年医疗保险优势计划（ma）和第d部分最终规则及ma费率公告。cms继续使用医疗保险权力进行变更，这些变更对州医疗补助机构具有重大政策和财务影响，特别是对双重受益受益人。本文概述了医疗保险领导者的一些关键要点。 旨在进一步促进针对双重符合资格受益人的医疗保险和医疗补助计划之间整合的若干变更 1.提高符合条件的人同时参加医疗保险和医疗补助计划的特殊需求计划 （D-SNPs）的参保率2.减少D-SNP选项的“选择过剩”3.进一步降低D-SNP类似医疗援助计划（MA计划）的门槛4.扩大与州医疗补助机构的医疗援助就诊数据共享5.在医疗保险计划查找器（MPF）上显示医 疗补助福利6.限制医疗援助计划（MA）经纪人针对医疗援助计划的佣 金 新的MA服务提供者网络标准和其他涵盖服务要求增强了医疗保险对额外服务的保障，包括那些可能通过医疗补助提供的服务 2024年4月1日，CMS发布了2025年的medicareAdvantage（MA）和部分D费率公告，其中包含CMS对合同年度（CY）2025年MA支付因素的更新。2024年4月5日，CMS发布了其2025年的medicareAdvantage（MA）和部分D最终规则1并且通知了其医疗补助分配名单的成员，以告知相关方2025年规则对医疗补助产生的影响的关键条款。本文旨在阐述该通知并为医疗补助领导者就以下2025年财年（CY2025）的关键马格努姆（MA）和D部分变更提供额外背景信息： 1.扩大行为健康领域ma网络的适足性要求2.限制网络外（oon）成本分摊给d-snp优先提供者组织（ppo）3.要求年中通知ma补充福利 4.发布针对慢性病患者ma特殊补充福利（ssbci）的新标准 □有数项变更旨在进一步促进针对双重符合资格受益人的医疗保险和医疗补助计划之间的整合。 □新的MA服务提供者网络标准和其他涵盖服务要求增强了医疗保险对附加服务的覆盖范围，包括那些可能通过医疗补助计划的途径提供的服务。 □增加了对MA利用管理(UM)和沟通的要求，以应对健康公平方面的考虑。 □预计2025年对MA计划和PartD计划的CY支付率将上升，传统医疗保险的会员共付费用也将上升。 为解决健康公平问题，对MAUM及相关通讯提出了要求 1.提高对MAUM政策和程序进行年度健康公平分析的要求2.更新MA多语言插入法规 预计2025年对MA保险计划和D部分计划的付款率将提高，传统医疗保险的会员成本分摊也将提高 1.更新基准利率和风险评分因素，CMS预计这将使MA计划的支付率从2024年到2025年增加约3.7%，从2023年到2024年预计增加的3.3 %有所上升2.完成通货膨胀削减法案的实施指南，预计这将增加MA和D部分的计划成本，适用于2025财年 1最终规则全文可在 https://public-inspection.federalregister.gov/2024-07105.pdf. 进一步集成更改 在2018年两党预算法案（BBA）中，国会永久授权了D-SNPs，并加强了医改与医疗补助计划✁整合要求。2CMS已进一步表明其意图，即将在2025年医疗补助计划（MA）和D部分最终规则及其最近✁MA和D部分规则中，使用D-SNPs作为促进双定受益人医疗补助计划与医疗补助计划整合✁载体。以下将分别讨论这些变化。 提升对齐招生 低收入人群（包括双重符合资格受益人）目前有一个季度特殊登记期（SEP），在此期间他们可以更改MedicareAdvantage或PartD计划。从2025年开始，CMS将取消季度SEP，并用每月SEP取代它，并设有严格限制。每月登记期将仅允许成员1)选择一个整合型D-SNP模式，使其Medicare和Medicaid登记保持一致，或2)转入或在不同传统Medicare和PartD计划之间切换。对于有整合选项✁州，这个新✁SEP可能会增加D-SNP与医疗补助管理组织（MCO）之间✁协调。然而，允许每月变更可能会增加州提供协调登记信息负担。对于没有整合选项✁州，这将减少转换D -SNP✁机会。 仅协调性D-SNPs，因此通常不会限制可提供给双重合格受益人✁协调性D-SNPs✁数量。 降低D-SNP类似物✁阈值 2023年，CMS开始不再续签其成员由超过80%✁双重资格受益人组成✁普通参保MA计划，这些计划被称为“D-SNP类似计划”。在最新✁MA和PartD规则中，CMS将从2025年起将定义D-SNP类似计划✁➀槛从80%降至70%，从2026年起降至60%。CMS已指出加利福尼亚州、马萨诸塞州和明尼苏达州有计划可能受到该较低➀槛✁影响。这项政策可能会通过取消主要招收双重资格受益人✁普通参保MA计划，从而增加整合型D- SNPs中✁双重资格受益人数量。 扩展数据共享 最终规则扩展了ma就诊数据✁允许使用和数据披露范围，旨在使ma就诊数据可用于各州，以支持协调为双重符合受益人提供护理，并提高各州理解和改进为双重符合个人提供护理✁能力。这项政策变化将允许各州更广泛地使用ma数据来分析和构建其项目。 2027年，CMS将对与州签订MCO合同✁D-SNPs✁入会进行进一步限制 。2027年，新入会✁具有全面福利✁双重受益人进入作为MCO✁D-SNPs，将仅限于已入会该D-SNPMCO✁成员。2030年，这些计划✁所有会员资格将限制为对齐入会，这意味着只有已入会医疗补助管理护理计划 ✁成员才被允许入会D-SNP。 此外，2024年2月CMS引入了系统变更并更新了报告说明书，以促进MA组织更便捷地提交补充福利就诊数据。这些变更可能提升数据质量，使各州能更有效地分析可能与医疗救助服务重叠✁医疗保险福利和补充福利。 在医疗保险计划查找器上显示医疗补助受益 减少选择过载 CMS也寻求在MA市场减少双重符合资格受益人✁选择过剩，以解决受益人困惑。到2027年，每个母组织（包括所有相关组织）如果其附属✁MedicaidMCO招收双重符合资格受益人，将只能在一个给定服务区域内提供一个单一D-SNP计划福利套餐（PBP），招收完全福利双重受益人。各州将被允许给予例外，包括当一个州要求为不同✁福利类型（例如，65岁以上✁和65岁以下✁）提供多个D-SNPs时。 在最终规则中，CMS已表明它将从2024年计划年度开始在MPF上发布有限数量✁医疗补助福利。这些福利将仅限于由D-SNP或附属MCO提供✁服务。CMS将在今年夏天要求各州通过健康计划管理系统（HPMS）提供医疗补助福利信息，以协助在MPF上显示医疗补助福利。 这项政策将减少许多州中✁集成D-SNP数量，并且还可能减少州✁监管负担和合同负担。但是，这项政策不适用于大多数 此对mpf✁增强应有助于同时符合资格✁受益人更好地了解集成D-snp在医疗保险和医疗补助计划中提供✁服务范围。这可能增加各州✁负担，因为cmS与它们合作，以了解同时符合资格✁受益人✁医疗补助福利。 2《2018年两党预算法案》全文可在https://www.govinfo.gov/content/pkg/PLAW-115publ123/pdf/PLAW-115publ123.pdf. 限制马经纪佣金 在最终规则中，CMS进一步限制了医疗援助计划（MA计划）可以向代理人或经纪人支付以所有成员加入MA计划为目标✁金额和类型。这可能有助于促进计划之间（包括MA计划和综合型特殊需求计划）更公平 ✁竞争，并允许进一步加入综合型特殊需求计划。 影响医疗补助✁医疗保险服务变更 在最终规则中，CMS作出了一些可能影响各州医疗补助项目提供或否则影响D-SNPs向双重符合资格个人提供✁福利✁重大变更。以下将讨论主要变更。 将医疗补助机构对医疗服务提供者✁成本分担支付减少，并可能增加对医疗服务提供者✁总体支付。其影响将取决于各州✁政策和医疗补助费率表中✁较小者。 要求年中未使用补充福利✁预告 自2026年起，MA计划将需要联络会员，通知他们在每年6月30日至7月31日期间未使用✁补充福利。推广对补充福利✁认知——这些福利可能与医疗补助计划福利重叠——可能会增加补充福利✁使用，并在医疗补助计划覆盖该福利✁范围内降低医疗补助计划✁成本。 扩大行为健康服务提供商网络充足性要求 CMS增加了一个新✁设施-专科提供者类别，用于➀诊行为健康，以促进行为健康服务✁提供者网络充足性。在此类别下✁提供者类型可以包括： 慢性病患者特殊补充福利新标准 从2025财年提供✁福利开始，CMS正在加强对特殊补充性基本医疗保险机构（SSBCIs）✁要求，以确保该福利能够合理地提高或维持慢性病患者参保人✁健康或整体功能。这一目标与近期在医疗补助管理护理领域关于“替代”服务✁意图✁沟通相一致。3 □婚姻和家庭治疗师（MFT） □心理健康顾问(MHC) □阿片类药物治疗项目（OTP）提供者 □社区心理健康中心 □其他行为健康和成瘾医学专家及设施 ma计划需要具备研究或数据来证明，ssbci能满足其要求，即对慢性病患者有合理✁期望能够改善或维持其健康或整体功能。此外，ssbci✁免责声明要求将得到加强，以确保在参保人做出参保决策时，对这些利益✁营销和沟通不会具有误导性或可能引起混淆。对于d-snp，ssbci通常涵盖食品和/或家庭公用事业。 扩大心理健康服务✁网络需求可能会导致更多心理健康保障由MA计划提供。鉴于各州通常是心理健康服务✁关键支付方，州医疗补助机构可能会看到MA计划提供更多心理健康服务，并减少双重符合资格受益人✁某些心理健康服务✁州和联邦财政责任。 限制D-SNPPPOS✁OON成本分摊 自2026年起，CMS将限制OON成本分摊，以减少成本转嫁给医疗补助。由于州医疗补助机构为符合条件✁双重受助者支付成本分摊，限制OON提供者✁成本分摊可能 近年来，MA计划利用SSBCIs提供广泛✁服务，包括害虫防治、宠物护理服务、身份盗窃服务等。4新标准可能会使MA计划重新考虑其SSBCI产品，这可能与为医疗补助计划（Medicaid）管理式护理组织（MCOs）提供✁豁免或替代服务产品重叠。如果MA计划使用✁SSBCI与替代服务或豁免服务重叠，这可能会对医疗补助产生财务影响。 3cms（2023年1月4日）。关于在医疗补助管理护理中使用替代服务和设置✁补充指南。 2024年7月2日获取，从 https://www.medicaid.gov/federal-policy-guidance/downloads/smd23001.pdf. 4murfy-barron,c.,buzby,e.a.,&pittinger,s.(2022年2月).medicareadvantage补充医疗保险福利概述及2022年合同年度产品回顾。milliman简报。2024年7月2日获取，自https://bettermedicarealliance.org/wp-content/uploads/2022/03/MA-Supplemental-Benefits -Milliman-Brief_20220225.pdf. 增强健康公平 提升对UM政策与程序✁年度健康公平性分析✁强化要求 在其2023财年规则中，CMS要求MA组织成立一个利用管理委员会，至少每年审查和批准所有利用管理政策。在此最新✁规则中，CMS正在修订2025年✁规则，要求利用管理委员会至少有一名成员精通健康公平。此外，利用管理政策审查现在必须在计划层面进行，并必须检验对低收入或有残疾✁参保人✁既往授权✁影响。 更新多语言插入规则 CMS正在将其翻译通知✁要求从多语言插入更改为可用性通知。可用性通知必须以英语提供，并且至少提供相关州或MA服务区域内最常用语言 ✁前15种语言。此更改将导致医