2025医疗保险优惠率公告和最终规则：医疗补助领导者需要知道什么？

核心观点与关键数据

• 政策目标：CMS 通过 2025 年 Medicare Advantage (MA) 和 Part D 最终规则及费率公告，旨在进一步深化 Medicare 与 Medicaid 计划在双重资格受益人（dual eligible beneficiaries）上的整合。

• 关键变化：

  • 提高双重资格特殊需求计划 (D-SNPs) 的对齐参保：取消季度特殊参保期 (SEP)，改为每月 SEP，仅允许成员选择对齐的 D-SNP 模型或转入传统 Medicare/Part D 计划。
  • 减少 D-SNP 选项的“选择过载”：从 2027 年起，每个拥有参与 Medicaid 管理式医疗的计划组织（包括所有相关组织）只能在一个服务区域内为全福利双重资格受益人提供一个 D-SNP 计划福利包 (PBP)。
  • 降低 D-SNP 类似计划门槛：将 D-SNP 类似计划的定义门槛从 80% 降至 2025 年的 70%，再降至 2026 年的 60%。
  • 扩大 MA 就诊数据共享：扩展 MA 就诊数据的允许使用和披露范围，支持双重资格受益人的协调护理，并提升州 Medicaid 机构对护理的理解和改进能力。
  • 在 Medicare Plan Finder (MPF) 上显示 Medicaid 福利：从 2024 年计划年度起，在 MPF 上公布 D-SNP 或其附属 MCO 提供的部分 Medicaid 福利。
  • 限制 MA 代理佣金：进一步限制 MA 计划可向代理或经纪人支付的费用金额和类型，以促进更公平的计划竞争。
  • 要求年中通知未使用的补充福利：从 2026 年起，MA 计划需在每年 6 月 30 日至 7 月 31 日期间通知成员其未使用的补充福利。

• MA 服务变化：

  • 行为健康服务网络充足性要求扩大：新增门诊行为健康设施-专业医师类别，包括婚姻与家庭治疗师、心理健康咨询师、阿片治疗项目提供者、社区心理健康中心等，以促进 MA 计划提供更多行为健康服务。
  • 限制 D-SNP PPO 的院外 (OON) 成本分摊：从 2026 年起，限制 D-SNP PPO 的 OON 成本分摊，以减少向 Medicaid 的成本转嫁。
  • 要求年中通知 MA 补充福利：促进补充福利（可能与 Medicaid 福利重叠）的更大使用，可能降低 Medicaid 成本。
  • 慢性病患者特殊补充福利 (SSBCI) 新标准：加强 SSBCI 要求，确保其具有合理预期以改善或维持慢性病患者健康或整体功能，并加强免责声明要求，防止误导性营销。

• 健康公平性：

  • 增强 MA 利用管理 (UM) 政策和程序的年度健康公平性分析要求：要求 UM 委员会至少有一名成员具备健康公平性专长，并审查既往授权对低收入或残疾受益人的影响。
  • 更新多语言插入 regulation：将翻译通知要求从多语言插入改为可用性通知，需提供英语及 MA 服务区域至少 15 种最常用语言。

• 支付率更新：

  • 更新 2025 年 MA 支付率：预计 MA 支付率将比 2024 年增加约 3.7%（从 2023 年至 2024 年预计增加 3.3%），主要受 MA 风险评分趋势驱动。
  • 最终确定《降低通胀法案》(IRA) 实施指南：IRA 的变化预计将继续影响 2025 年的 MA 和处方药 (PD) 市场，包括 Part D 成员最高自付额 (MOOP)、计划责任、制造商药品返利和联邦再保险的变化。预计 2025 年对非低收入 (NLI) 受益人的成本分摊将减少，联邦再保险支付将减少，计划责任将增加。

研究结论

• 2025 年 Medicare 规则将对 Medicaid 机构产生政策和财务影响。
• 近期 Medicare 法规的变更推动了双重资格受益人的整合照护，可能影响 Medicaid 通常提供的服务支出，促进健康公平，并为 MA 市场持续演变对双重资格受益人和州机构的整体影响提供了框架。
• 这些变化可能增加 MA 计划提供的某些服务（如行为健康），同时可能重新考虑与 Medicaid 免费福利或替代服务重叠的补充福利，对 Medicaid 产生财务影响。
• 州 Medicaid 机构需要密切关注这些变化，并准备相应的调整。