快速解读医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将扩大风险调整数据验证（RADV）审计范围至所有医疗保险优势（MA）计划-这能否应对未来监管风险？

美国医疗服务 快讯：CMS将扩大RADV审计范围以涵盖所有MA计划-这能否解决未来的监管风险？ 兰斯·威尔克斯 +19173448501lance.wilkes@bernsteinsg.com 阿米尔·法拉哈尼，CFA +19173448343amir.farahani@bernsteinsg.com 威廉·罗宾斯 +19173448536william.robbins@bernsteinsg.com CMS宣布他们将扩大对MA计划的审计范围，涵盖所有符合条件的MA合同。CMS现在将在所有新启动的审计中审计每个付款年度，并投入额外资源来完成2018年至2024年付款年度的任务。 这些是CMS的风险调整数据验证（RADV）审计，本质上验证风险调整支付索赔的准确性。新闻稿声明CMS计划在2026年初完成2018至2024年的RADV审计积压。CMS将部署先进的系统/技术来审查医疗记录，扩大劳动力队伍（从40名医疗编码员增加到2000人），并利用这些额外资源将审计量从每年约60个符合资格的医疗互助计划增加到每年所有符合条件的医疗互助计划 ，在所有新启动的审计中，总计约550个医疗互助计划。 我们最初的看法-我们看到CMS这种方法导致一次性还款的风险增加，但认为这种方法会降低MA计划因政策或DOJ对风险调整采取进一步行动而面临的风险。我们相信，强大的审计功能（RADV）以及调整风险调整公式的能力，以预测风险的实际成本影响（例如v28）， 是政府全面且充分的工具。对审计进行所有MA计划的监督使用增加，应该解决一些政策制定者和建议者的担忧，随着我们前进，使MA的风险调整和支付主题得以稳定。 我们看到这带来的财务影响是两方面的-1)-将会追回 一次性暴露本质上是对过去超额支付回收导致的资产负债表的影响。我们预计医疗保险公司会探讨是否可以将递延暴露保留并作为一次性费用处理。如果不是，这些金额可能会被披露 ，以试图将其排除在调整后的收益之外。 2)预计保费率将降低前瞻性影响 很可能导致增长率下降。我们预计MCOs会减少辅助福利以适应较低的预期有效率。我们预测的利率增长在2%的范围内，目的是反映MA计划预计这种风险，并将其纳入未来净预期利率中 。这会导致MA会员增长率放缓，但可以通过定价/福利设计来解决利润影响。 快速概览2025年5月22日 参见本报告的披露附录，了解所需的披露信息、分析师认证和其他重要信息。或访问我们的全球研究信息公开网站首次发布：2025年5月22日10:32UTC完成日期：2025年5月22日10:32UTC www.bernsteinresearch.com CMS宣布他们将扩大对MA计划的审计范围，涵盖所有符合条件的MA合同。CMS现在将在所有新启动的审计中审计每个付款年度，并投入额外资源来完成2018年至2024年付款年度的任务。 这些是CMS的风险调整数据验证（RADV）审核，本质上验证了风险调整支付索赔的准确性。在CMS对2011-2023年的审核中，发现了5%至8%的过度支付。现在，奥兹博士提到了致力于“全面打击联邦医疗保健计划中的欺诈、浪费和滥用”以扩大审核。 新闻发布会声明，CMS计划在2026年初完成2018至2024财年的RADV审计积压。CMS将部署先进系统/技术来审查病历，扩大workforce（从40名医疗编码员增至2000名），并利用这些额外资源将审计量从每年约60个符合条件的MA计划增加到每年所有符合条件的MA计划，在所有新启动的审计中，共约550个MA计划。 背景 作为背景，CMS每年会通过风险调整数据验证（“RADV”）流程，从计划中选取一部分进行审计。审计的目的是减少风险调整超额支付。如果审计发现计划被超额支付，CMS可以追回款项。在过去几年中，CMS面临着对MA计划支付加强控制的压力，因此CMS首先在2012年，然后在2018年提出了一套对RADV流程的变更。 系统将于2025年开始根据2018年的审计结果推断RADV审计发现。这意味着如果系统审计了10名受益人并发现其多支付了5%，系统将假设自2018年以来风险池中的每位受益人都被多支付了5%，并相应地尝试追回付款。这对追回付款有重大影响。系统估计在新的追回付款方式下，预计产生的金额为4.79亿美元，而在当前方法下则为82万美元。总共，系统估计未来十年累积追回金额将达到47亿美元。这与大约1200亿美元的总体医疗保险支出有关，其中MA（MedicareAdvantage）占其中一半以上。再次，我们预计计划将逐步减少编码过程中的超额支付。此外，计划将调整福利以反映较低的净支付。 我们预期行业将继续寻求重新纳入服务费调整器的费用，该调整器在新RADV最终规则中被删除。在先前的方法中，如果审计发现计划超额支付，CMS可以收回款项。然而，审计过程允许在FF调整器使用过程中存在一些错误。调整器设定了一个由于不支持的诊断代码而产生的支付错误的可接受水平，并将RADV审计追回限制在该水平以上的支付错误。CMS自2018年内部研究以来一直试图移除FFS调整器，该研究发现“FFS索赔数据中报告的诊断代码错误对风险调整模型估计没有实质性影响，而且进一步没有使MA计划支付产生偏差。”这将是一个重大变化，因为CMS的一项内部研究估计，FFS索赔数据中的诊断编码错误对MA支付风险评分产生了4.8%至8.1%的负面影响。 2011年至2013年及2014年至2015年的非外推不当支付导致了2023年和2024年分别13百万美元和28百万美元的追回金额。在未披露所使用的具体外推技术的情况下，CMS规定预计将在2025年追回47.94百万美元，从2018年支付年度的不当支付欠款开始。预计2025年将净收回42.84百万美元（47.94百万美元追回金额-5.1百万美元RADV年度项目成本）。随后几年追回的不当支付金额基于预期的医疗保险优势支出增长。 展品1：CMS预计追回款项 来源：CMS 投资影响 我们给CNCOutperform的评级是$86，CIMarket-Perform的评级是$373，CVSMarket-Perform的评级是$78，ELVOutperform的评级是$585，HCAMarket-Perform的评级是$378，HUMOutperform的评级是$313，MOHOutperform的评级是$414，AGLOutperform的评级是$7.50，以及UNHOutperform的评级是$377。 伯恩斯坦行情表 股票代码 评分 21五月 2025 关闭 目标价 价格 TTM 相关性能 调整后每股收益 调整后市盈率(x) 2024A2025E2026E 2024A2025E 2026E AGL OUSD 2.35 7.50（70.6％）美元（0.62）（0.42） (0.29) (3.8) (5.5) (8.1) 数控 OUSD 60.7486.00 （32.4)%美元7.177.27 8.29 8.5 8.4 7.3 持续集成 M美元317.09373.00(15.6)%美元27.3329.69 32.32 11.6 10.7 9.8 CVS M美元62.1178.00(1.7)%美元5.426.12 6.73 11.5 10.1 9.2 ELV O美元400.12585.00（36.8％）美元33.0434.60 40.05 12.1 11.6 10.0 HCA M美元381.81378.0010.1%美元21.9625.88 28.39 17.4 14.8 13.5 HUM O美元245.77313.00(40.9)%美元16.2216.29 16.21 15.2 15.1 15.2 MOH O319.62美元414.00美元(17.3%)22.65美元24.50美元 29.23 14.1 13.0 10.9 联合国人类住区规划署 O美元302.98377.00(51.7)%美元27.6622.75 28.80 11.0 13.3 10.5 SPX 5,844.61 O-表现优于市场,M-市场表现,U-表现低于市场,NR-未评级,CS-覆盖暂停来源：彭博，伯恩斯坦估计和分析。 披露附录 I.所需披露 提及这些披露中的“Bernstein”或“公司”是指以下实体：BernsteinInstitutionalServicesLLC（自2024年4月1日起）、SanfordC.Bernstein&Co.,LLC（2024年4月1日前）、BernsteinAutonomousLLP、BSGFranceS.A.（自2024年4月1日起）、SanfordC.Bernstein（香港）有限公司、SanfordC.Bernstein（加拿大）有限公司、SanfordC.Bernstein（印度）私人有限公司（SEBI注册号INH000006378）、SanfordC.Bernstein（新加坡）私人有限公司和SanfordC.BernsteinJapanKK（サンフォード・C・バーンスタイン株式会社）。 2024年4月1日，苏克雷（SG）和联盟伯恩斯坦有限责任公司（AB）完成了一项交易，成立了一家新的合资企业，其中各自的现金股权和研究业务在一个新的业务组合中运营。尽管在合资企业中的各自所有权百分比在北美和世界其他地区有所不同，但研究的创建、生产和发布在全球范围内由两个研究品牌“伯恩斯坦”和“自主”共同处理。除非另有说明，就这些披露而言，对伯恩斯坦“关联公司”的提及均指SG和AB及其各自的关联公司。 评估方法 此项研究出版物涵盖六家或更多公司。关于估值方法和其他公司信息披露：请访问：https://bernstein-autonomous.bluematrix.com/sellside/Disclosures.action。或者，您也可以致信合规总监，BernsteinInstitutionalServicesLLC，245ParkAvenue，纽约，纽约州10167。 风险 这项研究报告涵盖了六家或更多公司。有关风险及其他公司披露信息：请访问：https://bernstein-autonomous.bluematrix.com/sellside/Disclosures.action。或者，您也可以致信合规总监，伯恩斯坦机构服务有限责任公司，245公园大道，纽约，纽约州10167。 评级定义、基准和分布贝伦斯坦品牌 伯恩斯坦品牌基于对下一12个月相对于标普500指数的相对表现预测，对美国和加拿大交易所上市股票进行评级，相对于彭博欧洲发达市场大型和中型资本价格回报指数（EDM），对在欧洲交易所和亚太地区以外的新兴市场交易所上市股票进行评级，相对于彭博日本大型和中型资本价格回报指数美元（JP），对在日本交易所上市股票进行评级，以及相对于彭博亚洲除日本外大型和中型资本价格回报指数（ASIAX），对在亚洲（除日本）交易所上市股票进行评级——除非另有说明。 伯恩斯坦品牌有三种评级类别： •超越：股票将超过市场指数15个百分点以上 •市场表现：股票将与市场指数表现一致，偏差在±15个基点内 •表现不佳：该股票将跑输市场指数超过15个百分点 保险范围暂停：伯恩斯坦研究品牌下的公司保险范围已被暂停。评级和目标价格被暂时暂停，已不再有效，因此不应依赖。 未评级：当股票当前无法准确估值，或公司表现无法准确预测时分配的评级。负责的分析师可以继续发布关于该公司的研究报告，以向投资者更新事件和进展。 未覆盖(NC)指的是未纳入覆盖范围的公司。自主品牌 自主品牌对股票的评级如下所示。我们的基准指数使用的是欧洲发达银行和支付领域的彭博欧洲500银行与金融服务指数（BEBANKS ）和彭博欧洲新兴市场金融业大盘和中盘价回报指数欧元（EDMFI）指数，欧洲保险领域的彭博欧洲500保险指数（BEINSUR）指数 ，美国银行和支付领域的标普500和标普金融指数，美国保险领域的S5