改变医疗保险和医疗补助之间的沟通方式

核心观点与关键数据

背景
双重资格特殊需求计划（D-SNPs）是仅服务于同时符合医疗保险和医疗补助计划资格的受益人的医疗保险优势（MA）计划。截至2020年1月，约25%的1100万双重资格受益人加入了美国550多个D-SNPs中。D-SNPs需要NCQA批准的护理模式和国家医疗补助计划合同（SMAC）或医疗保险患者和提供者法案（MIPPA）合同。

新要求
自2021财年起，D-SNPs必须满足以下至少一项最低整合标准：

1. 完全整合双重资格（FIDE）SNP状态：提供包括长期服务和支持（LTSS）在内的医疗保险和医疗补助计划福利。目前约11%的D-SNP受益人属于FIDE SNP。
2. 高度整合双重资格（HIDE）SNP状态：由提供单独医疗补助计划LTSS或行为健康计划的MA组织提供，或由相关实体提供。目前尚无此类计划。
3. 建立通知流程：未获得FIDE或HIDE状态的D-SNPs需与州建立流程，在特定高风险受益人住院或入住养老院时通知州。

关键数据

• 2021财年MA标书提交截止日期为2020年6月1日。
• 约一半州允许FIDE SNP，约一半州允许HIDE SNP。

状态医疗补助机构考虑因素

1. 整合选项控制权：州有权决定允许的D-SNP类型，需考虑短期和长期目标。
2. 信息共享挑战：建立通知流程可能需要跨部门协作和资源投入。
3. 市场影响：强制FIDE或HIDE状态可能导致D-SNP减少，甚至消除无现有MLTSS或行为健康计划的州的D-SNP。
4. SMAC更新：需在2020年7月6日前更新合同。
5. 重新评估整合愿景：包括长期策略、受益人分类、默认入学机制等。

医疗保险优势组织考虑因素

1. 状态限制：无MLTSS或行为健康计划的MAO可能无法满足FIDE或HIDE要求，需争取建立通知流程。
2. 入学机会：若州强制整合，无MLTSS的D-SNP可能退出，为现有FIDE/HIDE SNP和新兴竞争者提供机会。
3. 及时沟通：需尽快与州沟通，确定计划调整和SMAC更新。
4. 运营挑战：信息共享流程需跨部门协作，涉及IT、理赔、法律等。
5. 市场策略：考虑进入医疗补助市场以获取双重资格受益人。

结论

2021财年MA标书和SMAC截止日期临近，州和MAO需快速确定整合方案。此时期适合重新评估长期双重整合策略，包括计划设计、市场准入和跨部门协作。