核心观点与关键数据
背景
2020年12月，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）推出了一种新的直接签约实体（DCE）模式——直接签约双重资格模型（Direct Contracting Duals Model），允许医疗补助管理组织（MCO）参与管理双重资格（同时符合医疗保险和医疗补助资格）受益人的医疗费用，并承担风险。该模式旨在更好地服务于双重资格受益人，是继医疗保险共享节省计划（MSSP）和下一代按服务付费计划（NGACO）之后的风险共担计划。
合格组织
参与MCO型DCE模型的组织需满足以下条件：
- 必须是医疗补助MCO或与医疗补助MCO具有共同所有关系的实体；
- 必须拥有覆盖双重资格受益人的活跃医疗补助管理护理合同，且该合同需涵盖长期支持服务（LTSS）或医疗补助行为健康（BH）服务；
- 必须具备整合医疗保险和医疗补助项目的经验，例如通过完全整合的双重资格特殊需求计划（FIDE SNP）或医疗保险-医疗补助计划（MMP）。
受益人匹配
符合条件的双重资格受益人（约占医疗保险参保人数的14%，2018年超过70%的受益人参与医疗保险按服务付费计划）可被匹配至MCO型DCE模型。约600万双重资格受益人参与按服务付费计划。适合参与该模式的州通常是那些提供LTSS或BH服务的医疗补助管理护理计划（约一半州支持此类计划）。
参与优势
- MCO型DCE：通过管理医疗补助LTSS/BH服务，可更有效地控制医疗保险按服务付费成本；
- 风险共担：低于基准的医疗费用可带来共享节省，最高可达100%；
- 额外工具：可利用医疗补助管理经验，通过初级保健连接、风险分层护理协调等手段优化服务；
- 灵活性：无需选择按人头付费模式，可选择完全或部分按人头付费，并建立价值型采购协议。
独特特征
- 匹配方式：仅采用医疗补助MCO注册匹配，而非自愿或理赔匹配，需关注历史基准期与绩效期的受益人特征差异；
- 无需参与者/首选提供者协议：无需与直接签约参与者提供者或首选提供者合作；
- 最低受益人数量：每个绩效期至少需3000名匹配受益人（标准DCE需5000名）。
结论
MCO型DCE为医疗补助MCO提供了利用护理管理工具和现有双重资格受益人管理经验的机会，可通过共享节省或损失改善结果。鉴于双重资格受益人的高医疗成本，参与DCE需充分理解财务机制，评估机会、识别风险并监控成效。
