探索医疗保险和医疗补助的交叉点——双重合格受益人：双重合格生态系统概述

导航医疗保险和医疗补助的交叉点 ——双重符合条件的受益人 论文1：双轨并轨生态概述 扎克·弗奥尔，FSA，MAAA迪恩·约✁逊，ASA，MAAA尼克·吉普，ASA，MAAA 杰西卡·贝尔托洛，工商管理硕士尼克·约✁逊，FSA，MAAA安妮·霍尔姆,FSA,MAAA玛琳·霍➴德,FSA,MAAA 我们很高兴推出一系列白皮书《穿越医保与医疗补助的交叉点——双重符合条件的受益人》。该系列旨在深入探讨各州和付款人面临的复杂性和挑战，这些挑战与同时符合医疗保险和医疗补助资格的个人有关，这些个人被称为双重符合条件的受益人。 资格与福利 符合双重资格的受益人是指有资格获得医疗补助和医疗保险待遇的个人 。 通常情况下，医疗补助计划为某些低收入个人提供医疗保险，而医疗保险则为65岁及以上的个人提供保障。然而，医疗保险的资格并不完全基于年龄；在社会保障残疾保险（SSDI）福利上获得至少24个月资格的个人、患有神经退行性疾病肌萎缩侧索硬化症（ALS）的个人以及患有终末期肾病（ESRD）的个人均可在65岁之前获得医疗保险福利。如图1所示，根据医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）2019财年的数据，年龄超过65岁是获得医疗保险资格的最常见条件，但65岁以下的双重符合资格受益人因残疾或疾病等原因获得医疗保险福利的频率高于仅符合医疗保险资格的受益人。1 在本系列白皮书中，我们将深入探讨双重资格制度的复杂性、其对支付者的影响以及改善护理协调和健康结果的潜在策略。我们的目标是阐明双重资格受益人的独特医疗需求以及为其服务的复杂医疗项目，旨在为政策和实践改进提供信息。 本系列面向广大读者，包括政策制定者、精算师、医疗服务提供者、研究人员和倡导者。本系列的总目标是让利益相关者了解双重符合资格受益人。加入我们，让我们探讨围绕医疗保险和医疗补助计划交叉点的复杂性，并探索更好地服务双重符合资格受益人的机会。 图1：按年龄划分的双重资格者/仅医疗保险者的百分比 8.1% 91.9% 37.9% 62.1% 仅medicare双定人群 作为系列之首，本文的主要关注点是提供定义和背景，以支持未来论文中将要讨论的主题。在这里，我们将重点关注理解双重符合资格参保的一些基础知识，包括其历史、符合资格标准以及双重符合资格受益人可获得的福利。 65+ 65岁以下 65+ 65岁以下 1cms（2020年11月）。数据分析简报：医疗保险和医疗补助计划双重参保2006年至2019年。2024年4月9日获取，自https://www.cms.gov/files/document/medicaremedicaiddualenrollmenteverenrolledtrendsdatabrief.pdf. 谈到理解双重参保受益人的保障范围，双重参保有两种不同类别：全额和部分。全额双重参保受益人完全有权享受医疗补助（Medicaid）和医疗保险（Medicare）的福利。部分福利双重参保受益人无法获得仅由医疗补助（Medicaid）覆盖的福利，但有资格获得医疗补助保费（由医疗补助计划支付）的援助，在某些情况下，通过医疗保险节俭计划（MSPs ）获得共付额援助。 根据收入和残疾状况，MSPs有以下资格类别： □合格医疗保险受益人(QMBs) □指定低收入医疗保险受益人(SLMBs) □合格人员(QIs) □合格残疾劳动者 医疗保险储蓄计划 虽然MSPs本身不提供医疗保险覆盖的服务，但它们确实帮助某些受益群体支付医疗保险服务费用。MSPs是由联邦监管的州医疗补助计划，旨在通过覆盖他们产生的一些或全部自付费用来帮助低收入个人，包括医疗保险保费和共付费用。 在QMB和SLMB指定下，有资格获得福利的受益人群被进一步细分为“仅限”或“加”，其中“加”是指全福利双重有资格受益人，“仅限”是指部分福利双重有资格受益人。图2描述了不同MSPs的资格、福利和融资。当医疗补助被要求覆盖受益人共付费用时，州可能将提供者报销限制在医疗补助费率表内。在申请受益人共付费用之前，如果医疗保险支付超过医疗补助费率表，医疗补助将不会进行额外支付。 图2：联邦资格、福利和MSPS融资要求 QMB仅限QMBPLUSSLMB仅限 SLMBPLUS齐QDWI 总体MSP注册率 16.9% 63.5% 10.1% 3.6% 5.9% 0.0% 资格要求 月收入限额 $1,275 $1,275 $1,526 $1,526 $1,715 $5,105 联邦资产限额 $9,430 $9,430 $9,430 $9,430 $9,430 $4,000 符合医疗保险A部分资格 是 是 是 是 是 是 收益 基本医疗保险A部分共付费用必需必需不允许可选 基本医疗保险B部分共付费用必需必需不允许可选 不不允许 医疗保险A部分保费 必需 必需 不允许 不允许 不允许 必需 医保B部分保费必需必需必需必需必需不允许 允许 允许 不不允许 医疗保险计划C保费 可选 可选 不允许 可选 不允许 可选 符合完全医疗补助不是不是不不 融资 负责高级别付款联邦/州联邦/州联邦/州联邦/州联邦联邦/州 注意： “月收入限额”和“联邦资产限额”代表2024财年个人金额。“整体MSP注册比例”基于CMS2022年12月的季度MSP注册报告。2 “可选”是指保障范围由州医疗补助机构自行决定。 2CMS。MMENRO-2。2024年4月9日获取自 https://www.cms.gov/files/zip/mmenrolleestatecountyqtrly.zip (ZIP文件下载)。 国家医疗补助机构的受益人应适当分配到正确的MSPs中。如果受益人分配不当，国家医疗补助机构可能会失去联邦匹配机会，并因此通过国家一般资金支付更多。不当分配还可能导致受益人无法获得适当的水平支 图4：医疗保险和医疗补助双重/非双重支出5 19%34% 66%81% 持。医疗保险医疗补助计划 会员增长和成本增长 如上所述，双重符合条件者是指符合低收入条件的老年人（年龄超过65岁）、残疾人以及/或者患有肌萎缩侧索硬化症（ALS）或终末期肾病（ESRD）的个人。由于医疗技术的进步使个人能够活得更长久，加上婴儿潮一代（BabyBoomer）从2011年开始进入65岁以上人口，美国65岁及以上的人口数量和占总人口的比例随着时间的推移而增加。3 同样地，2015年至2022年，双重资格参保人数增长了22%。图34显 示了2015年至2022年的双重符合资格受益人的总数，基于CMS的季度MSP注册✲告。 双学分课程非双重注册双重花费非二元支出 13% 30% 70% 87% 双学分课程非双重注册双重花费非二元支出 图3：双份资格受益人数量 14M 12M 10M 8M 6M 4M 2M - 医疗补助支付医疗保险premium 联邦法律要求各州医疗补助机构根据受助者的双重资格状态承保部分医疗保险费率，正如上文图2的受益部分所示。原始医疗保险计划由三个部分组成，具有不同的费率要求：A部分（住院、专业护理、家庭保健和临终关怀服务）、B部分（门诊和专业服务）以及D部分（处方药）。2022年，医疗补助州机构花费了约376亿美元来承保双重资格受助者的医疗保险费率。如果CMS批准该计划的投标，医疗保险A部分和B部分也可以由一个健康计划提供，这通常被称为医疗保险优势计划（MA）或C部分。 20152016201720182019202020212022 双重符合资格受益人通常具有复杂的医疗需求，需要获得专业服务，其费用高于平均医疗保险或医疗补助受益人。2019年，双重符合资格受益人占医疗保险总参保人数的19%，占医疗保险支出的34%。同年，双重符合资格受益人占医疗补助总参保人数的13%，占医疗补助支出的30% ，如图4所示。 医疗保险优势组织可以提供专门针对双重符合资格受益人的计划，称为双重特殊需求计划（D-SNPs）。各州可以选择为参加医疗保险优势计划的受益人提供医疗补助覆盖其保单费。6有关D-SNPs的更多信息，请参阅本文下方的双重管理模式部分。 PartA medicarepartA覆盖住院医疗服务、在符合✲销标准的住院三天后的一定期限内的专业护理机构（SNF）护理、家庭医疗服务和临终关怀服务 。对于已经“纳入”medicare的老年人，其保费为 3Vespe,J.(2018年3月13日).美国加入了其他人口老龄化严重的国家。美国人口普查局： 《美国的老龄化》。2018年4月9日检索。https://www.census.gov/library/stories/2018/03/graying-2024年，从america.html#:~:text=美国人正在生越来越少的孩子,老龄化是婴儿潮一代. 5medpac&macpac（2024年1月）。数据手册：同时符合医疗保险和医疗补助计划资格的受益人。2024年4月9日获取，来源 https://www.macpac.gov/wp-content/uploads/2024/01/Jan24_MedPAC_MACPAC_DualsD ataBook-508.pdf. 6参见社会保障法§1905(p)(3)(D)。 4同上 基本医疗保险A部分取决于个人及其配偶、父母或子女的工作季度数和缴纳的医疗保险税额。如果个人及其配偶、父母或子女已经缴纳了40个季度的医疗保险税，或10年，并且个人现在符合领取社会保障或铁路退休福利的条件，则医疗保险A部分无需缴纳保费。这通常被称为“免缴保费的A部分”。大多数符合医疗保险资格的个人可以符合免缴保费的A部分资格。因残疾、✲萎缩侧索硬化症（ALS）或终末期肾病（ESRD）而符合医疗保险资格的个人适用不同的要求。 新冠公共卫生紧急状态下的联邦匹配率。 图6：国家医疗补助支付-医疗保险B部分保费 $25,000,000,000 $20,000,000,000 如图5所示，州医疗补助机构代表双重受益人支付的医疗保险A部分保费总额（州资金和联邦配套资金）已从2018年的33亿美元增加到2022年的41亿美元。7由于在COVID-19公共卫生紧急期间联邦配套率增加，国家普通基金（国家分担部分）的支付金额从2019年到2022年相对稳定。 $15,000,000,000 $10,000,000,000 $5,000,000,000 $0 20182019202020212022 总国家股份 图5：国家医疗补助支付-医疗保险A部分保费 $4,500,000,000 $4,000,000,000 $3,500,000,000 $3,000,000,000 $2,500,000,000 $2,000,000,000 $1,500,000,000 $1,000,000,000 $500,000,000 $0 D部分 基本医疗保险D部分涵盖处方药福利。基本医疗保险D计划为低收入个人提供处方药费用✲销，并减免其共付额并提供保费补贴。作为回✲，州医疗补助机构每月向基本医疗保险支付固定金额，通常被称为“追回款”。追回款的设计旨在帮助为基本医疗保险D部分提供资金，并允许基本医疗保险分享州医疗补助机构所获得的处方药节约。每个州医疗补助机构必须支付的金额基于该州双重资格受保人的数量，以及这些人在2003年的州药物成本按通货膨胀趋势进行调整。如图7所示，州医疗补助机构代表双重受益人支付的基本医疗保险D部分追回款金额从2018年的117亿美元增加到2022年的137亿美元。 20182019202020212022 总国家股份 B部分 基本医疗保险B部分涵盖门诊和专业服务。基本医疗保险B部分始终需要月度保费，尽管部分基本医疗保险优势计划可能通过返利美元提供购买优惠或“返还”来补贴其参保人部分保费。医疗补助州政府机构为所有参加医疗补助服务计划（MSP）的个人（除合格残疾人和工作个人QDWI外 ）✲销基本医疗保险B部分保费。如图6