医疗保险星级的未来：重新构想的CMS奖金制度

未来医保星级评定：重新设计的CMS奖励制度 变化有哪些？计划该如何准备？ 海利·罗杰斯，FSA，MAAA马修·H·☎密斯，FSA，MAAA 迈克·尤尔科维奇，ASA，MAAA 随着medicare星级评价发生重大变化，medicare优势组织需要调整以维持或恢复当前的星级评价。 近期对星级评定系统的方法改变一般对医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)成本中性，或对医疗保险优势组织(MAOs)有利1然而，健康计划最近收到了2024星级评分预览，许多人对于由于Tukey异常值移除导致在指标切分点上意外较低的星级评分感到惊讶 ，这一变化仅标志着预计发生向MedicareAdvantage（MA）星级评分框架转变的开始。CMS已经发布了其他几个新的星级评分方法变化，可能会打破MA市场的现状，虽然这些变化旨在提高稳定性并推动所有人的健康公平，但预计将共同减少对整体MA项目的资金。 这份白皮书概述了这些变化预计将对MA和医疗保险优势处方药（MA-PD）合同产生的影响2针对2025年支付年度（PY2025）及以后，以及MAOs为确保在此新系统中取得成功所采取的步骤。 本文包含的关键结论是： □如图1所示，CMS预计在2028财年，一旦所有最终确定的规则变更得到实施，将实现约23亿美元的成本节约（MAO收入减少 ）。如果提高无害持有门槛的提案规则从4.0星级最终确定为5.0星级，则CMS的成本节约将在2028财年增加到46亿美元，并在之后每年再增加约9%至10%。 □ma与3.5星、4.0星和4.5星评级签订合同是唯一在其评级降低半星时受cms收入减少影响的群体，因此cms成本节约计划的重担不成比例地落在了他们身上。 □如图2（第7页）所示，图1中CMS的成本节约将转化为通过使用年度化的2023年会员资格，最终确定的规则下，PY2028约6.60PMPM（3.5星级）、11.30PMPM（4.0星级）和9.55PMPM（4.5星级）的收入减少。34按星级评定。如果实施保底阈值规则变更，那么收入减少额将增至每患者每月33.30美元(4.0星级)和14.10美元(4.5星级)。请注意，实际每患者每月影响将取决于未来的入组增长和星级评定变更。 □ma合同将会有其他非收益影响。cms预计在奖励系统转向健康公平指数（hei）时，75%的5.0星级合同将转为4.5星级，并失去作为5.0星级的市场营销和招生优势。 □CMS的预期是，这些星级评定方法变更将通过减少计划利润来吸收大部分CMS的成本节约，但计划可以采取几种策略来最小化对其收入的影响。 1例如，参见2020年最终规则的“成本效益摘要”部分.2处方药品计划（PDPs）、双重演示、国家PACE、1833成本和1876成本合同不包括在这些估计中，因为它们的CMS收入不受其星级评分变化的直接影响。 3CMS(2023年3月).MA通过SCC的入学情况202303。检索自2023年10月2日https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/statistics-trends- and-reports/mcradvpartdenroldata/monthly-ma/ma-enrollment-scc-2023-03. 4CMS（2022年10月4日）。2023年星级评分数据表。2023年10月2日获取，自https://www.cms.gov/files/zip/2023-star-ratings-data-table.zip（压缩文件下载）。 图1：按付款年份和星级评级的CMS成本节约/MAO收入减少（单位：千美元）56 2025 2026 2027 2028 2029 2030 3.5 4.0 4.5 总计 3.5 4.0 4.5 总计 3.5 4.0 4.5 星级评分 总计 3.5 4.0 4.5 总计 3.5 4.0 4.5 总计 3.5 4.0 4.5 总计 $0 $1,000$2,000$3,000$4,000$5,000$6,000 内容管理系统预计节约/毛收入减少（百万美元） 拥有4星级无担保（现行） 五星级无责担保（未最终确定） 这些规则变更对特定合同的实际影响将取决于许多因素，包括风险评分、投标准备比率，以及具有和没有社会风险因素（SRFs ）的成员间护理差异。然而，所有MAOs都应评估这些变更对其合同的影响，并考虑调整其针对2024年测量年度的策略。 剔除图基异常值 从2024星级评分（PY2025）开始，CMS将移除所有切点计算中的Tukey异常值，除了基于医疗保健提供者和系统消费者评估（CAHPS）指标的那些。这项变更的声明目标，如2021年最终规则中所讨论的，7目的是稳定分界点，并防止少数低绩效合同造成的分界点年度间大幅波动。 5图基异常值CMS成本节约，表12，2021年最终规则：https://www.federalregister.gov/documents/2020/06/02/2020-11342/medicare-program-contract-year-2021-policy-and-technical-changes-to-the-medicare-advantage-program 6HEI奖励，权重变更和免责CMS成本节约，表1，2024年最终规则https://public-inspection.federalregister.gov/2023-07115.pdf. 7cms,2021最终规则,同上 基于最终规则和编码法规中✁“护栏”语言，许多MA利益相关者预期非CAHPS截点阈值只能每年上下浮动“5%”。然而，CMS并非将阈值应用于实际2023年✁数值，而是去除了Tukey异常值后重新计算了2023年✁数值。CMS在2021年最终规则中包含了其实施此方法✁意图，但该描述嵌入了评论部分，并且并未在法规中进行编码。8,9 这意味着Tukey异常值剔除✁完全影响将几乎立即感受到，而不是分多年逐步实施。CMS表示其意在2024年建议规则中移除“安全措施”，但该规则变更直到今年✁最终规则才最终确定。10 cms发布了一份关于2021年最终规则中删除tukey异常值✁成本影响分析，该分析估计cms将在2025年节省9.35亿美元，到2030年将增加到15亿美元。由于这项分析是在2020年2月发布✁，已经出现了一些无法预料✁circumstance，表明cms最初✁节省估计可能被低估了： □CMS最初✁预测依赖于基于2011年至2018年基础数据✁入学预测。自那以后，在COVID-19大流行期间，MA入学出现了意外✁激增，使MA入学人数增加到3100万112023年，比原➓CMS预测中预计✁2600万MA参保人数高18%。12 □在2019年医疗保险信托基金报告中，CMS假设了3.6%✁年度通货膨胀率。13自那次分析以来，2021年和2022年✁年度通胀率上升至6%至7%之间，几乎是原➓基线假设✁两倍。14 如表1所示，唯一导致收入减少✁星级评分变化仅发生在4.5-星评分至4.0-星评分、4.0-星评分至3.5-星评分以及3.5-星评分至3.0-星评分之间。由于这项更改将影响所有合同✁CAHPS阈值，我们预计财务影响将主要受到那些因评级降低半星而收入减少✁ 3.5星至4.5星合同✁感受。 表1：按星级调整✁CMS收入 星级评分 返利百分比 QBP% <3.5 50% 0.0% 3.5 65% 0.0% 4.0 65% 5.0% 4.5+ 70% 5.0% 新/低 65% 3.5% 842CFR423.186(a)(2)(i)。见https://www.ecfr.gov/current/title-42/chapter-IV/subchapter-B/part-423#423.186. 9同上。 102024最终规则全文可在 https://public-inspection.federalregister.gov/2023-07115.pdf. 11奥奇恩，N.，比涅克，J.F.，弗里德，M.等(2023年8月9日).2023年medicareadvantage：参保更新和关键趋势.KFF.2023年10月2日，自https://www.kff.org/medicare/issue-brief/medicare-advantage-in-2023-enrollment-update-and-key-trends. 122019年联邦医院保险和联邦补充医疗保险信托基金受托人年度报告，第4页。2023年10月2日获取，来源https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/ReportsTrustFunds/Downloads/TR2019.pdf. 13同上。 14美国通货膨胀计算器。当前美国通货膨胀率：2000-2023。检索日期：2023年10月2日，从https://www.usinflationcalculator.com/inflation/current-inflation-rates. 为了说明这些CMS成本节约✁规模，到2025财年，该集团✁平均年度CMS收入减少额为每份2023星级评级合同300万美元至500万美元。15或每人每月3.50美元至4.50美元（按成员每月价格）。16,17,18 我们同样注意到，Tukey异常值删除✁实际财务影响，直到10月下旬公开发布2024年星级评分后才能完全理解。我们打算在他们发布后不久发布一份后续白皮书。 2024最终规则公告 当医疗保健行业在全球疫情和经济封锁✁困境中挣扎时，CMS在2022年和2023年✁最终规则中暂停了对MA星级评级系统✁所有重大变更。如今，由COVID-19大流行带来✁不确定性已基本消退，CMS在2024年✁最终规则中宣布了多项将在未来几年实施✁变化。 在最终规则宣布✁变更中，CMS预计未来✁指标和指标权重变更，以及新✁HEI奖励系统，将对利益相关者产生显著财务影响。2024年最终规则还最终确定了60%规则✁废除，也称为灾害调整，该规则在极端且不可控✁情况下，将联邦紧急事务管理局（FEMA ）指定个体援助地区中60%或更多参保人排除在非CAHPS指标星级评分✁计算之外。CMS确定此变更对星级评分✁影响可以忽略不计。 健康公平指数（HEI）奖励 从2027星级评定（PY2028）开➓，星级评定中✁奖励机制将被一个新✁系统取代，该系统将考虑高等教育机构（HEI），并纳入 社会风险因素（SRF）人口指标。当前系统奖励那些实现高加权平均星级评定✁合同，且各项指标差异较小。HEI系统将奖励那些面向有意义低收入、双符合资格和残疾人群，相较于同辈，将获得更高✁星级评级衡量结果。 要获得最大+0.40奖励系数，一份合同需要其SRF参保者百分比高于所有合同✁中位数（在2021星级评级CMS模拟中为41.65%）1 9),或者如果他们✁百分比大于中位数✁半数（在同一模拟中为20.82%），则可以获得+0.20✁奖励。如果一份合同✁参保人口✁ 中位年龄人口（SRF人口）没有超过中位数✁半数，则该合同将不符合奖励资格。 在2024年最终规则中，CMS使用2018年和2019年测量周期，分享了用HEI奖励替代当前奖励系统对2021年星级评级产生✁模拟影响，并包括了以下关键结果： □在2021星级评定模拟下，有七份(1.7%)MA-PD合同整体评级获得半星，有54份(13.4%)MA-PD合同整体评级失去半星。 □使用2021年版星级评定数据进行✁模拟替代当前奖励系数使用HEI奖励系数显示没有合约会损失质量奖金支付(QBPs)，9.4%✁合约会损失返利金额。 15根据2023年星级评定表，共有319份3.5星、4.0星和4