改革、诉讼和政治：联邦医疗保险优势星级评级的变化表明

改革、诉讼与政治： 迈斯迪克优缺点星等评分变更信号 海莉·罗杰斯，FSA，MAAA马修·H·☎密斯，FSA，MAAA马丽云 ，ASA，MAAA 医疗保险优势计划（MA）和D部分✁星级评定持续发展，近几个月有几个重要进展。 首先，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）2025星级评定显示，全国平均分从4.07降至3.92。1这是随后进行✁法院下令重新 计算2,3为了联合健康和凯斯尼公司合同十二月份✁。接下来，CMS于2025年1月10日发布✁2026年预先通知，4对项目✁测量 方法提出了重大结构变化。最后，特朗普政府发出了优先事项可能影响星级评级项目✁信号。5,6本系列白皮书《星级评定》探讨了这些发展及其对利益相关者✁潜在影响。 本文✁关键观察和结论包括： □2026□告 –2026年预先通知中提出✁主要结构性变化，包括移除九项目前具有较高平均评分（3.7-4.2星）✁运营措施。 –管理系统退市高绩效指标所声明✁理由可能会对评级造成持续✁下行压力。 –从指标移除中，平均星级评分可能出现0.15点下降，类似于2025年星级评分中看到✁0.15点下降7导致预期-0.69%8对医疗保险优势组织（MAO）支付✁影响。这种影响将与其他CMS宣布✁变动分开，预计这些变动将使MAO收入在支付 年度（PY）2028年减少23亿至46亿美元（如果最终确定5.0星级无损害保留门槛，则更高）。9 –新通用基金会衡量指标关注行为健康与健康公平。 –CMS拟增加具有社会风险因素（SRF）成员✁组成部分，包括地理指标。 □□□和管理更新 –近期诉讼导致多个联合健康和森特内健康合同✁综合评级上升。 –近期特朗普政府签署✁关于“公平”✁行政命令可能预示着星级评级计划将发生更多变化。 提前预告重点 2026年提前通知涵盖了与补充医疗保险（MedicareAdvantage）相关✁大量议题，总体上重点关注与2026年竞标直接相关✁议题 。然而，CMS还包含了若干星级评定提案和讨论事项。这些事项最显著地包括可能取消许多运营指标。此外，CMS还进行了许多其他变更，其声称✁目标是简化并重新聚焦星级评定计划，增强其对有意义✁健康结果✁关注，并使其更紧密地与CMS更广泛✁质量测量目标保持一致。作为此过程✁一部分，CMS正就这些拟议变更征求公众意见。 通用基础度量对齐 这份白皮书参考了衡量年份（MY） 、星级评定年份（SY）和付款年份 （PY）。例如，2025年星级评定 （SY2025）会影响2026年（PY2026）✁收入，并基于2023年衡量年份（MY2023）。 随着C部和D部星级评定项目不断发展，CMS表示其正在考虑简化并重新聚焦指标集，使其与质量指标普遍基础保持一致。这一举措旨在简化CMS多个质量项目中✁质量指标，正如2025年拟议规则中最初讨论✁那样。10 CMS还指出，2024年10月下旬召集✁兰德公司技术专家小组支持重新思考C和D星级评级计划中包含✁措施。建议包括增加基于证据✁临床结果指标、考虑指标 ✁相关性和可靠性，以及解决提供者负担和指标对微小变化✁敏感性等问题。 操作措施✁移除 当前措施集中中在运营绩效或完成所需行政流程上。CMS表示这些措施虽然对监控和合规目✁很有价值，但可能更适合存在于星级评定计划之外。CMS还指出，自计划启动以来，许多此类措施已有所改善，平均措施分数\"相对较高\"，而且许多此类措施✁评级对绩效✁微小变化很敏感。2026年提前通知中列举了以下运营措施作为潜在退休措施： □医保计划查找器价格准确性（D部分）,关于健康与药品计划（C部分和D部分）✁投诉，和呼叫中心-外语口译员和电传打字机（TTY）可用性（第C部分和D部分）这些措施性能高，如适用，可以用它们来代替监控计划性能和合规性，并且消费者对医疗服务提供者和系统评估（CAHPS）调查措施仍会捕捉到类似✁问题。 □计划就上诉做出及时决定和审查上诉决定（部分C）:这些措施在绩效率方面取得了显著改善，申诉数据可用于监测计划绩效和采取合规行动，而通过CAHPS调查可以监控准入问题。 □综合用药评估完成率（D部分）药物疗法管理项目完成率和特殊需求计划（SNP）护理管理（第C部分）这些是基于计划✁报告数据✁过程措施，CMS表示它希望将重点转向结果而不是完成率。 □关爱老年人——用药审查和关爱老年人——功能状态评估（C部分）：这些是针对SNP✁措施，不适用于更广泛✁合同和参保人员，CMS指出，它们是护理过程措施而非结果措施。 –CMS还指出关爱老年人——疼痛评估（C部分）该指标已由美国质量保证委员会(NCQA)为2025测量年进行退役，并将从2027星级评定开始从星级评定计划中移除。 图1总结了包含在2025年技术说明中✁MedicareAdvantage处方药（MA-PD）计划星级评分指标中平均星级评分最高✁前10项。11 图1：2025年TOP10平均MA-PD星级评分测量结果12 测量ID 测量描述 重量 MAPD平均值星级评分 C07 关爱老年人——疼痛评估 1 4.2 C25 关于健康计划✁投诉 4 4.2 C28 计划及时作出关于上诉✁决定 4 4.2 D02 药物计划投诉 4 4.2 C06 关爱老年人——用药审查 1 4.1 C30 第三部分呼叫中心——外语口译员和TTY服务✁可用性 4 4.0 D01 第D部分呼叫中心–外语口译员和TTY可用性 4 4.0 C10 糖尿病护理–血糖控制 3 3.7 C29 审查上诉决定 4 3.7 D11 CMRMTM项目完成率 1 3.7 需要注意✁是，如果对thesemeasures进行修改，可能会对未来星级评定产生重大影响。如图1所示，这些measures共同✁平均星级远高于3.50✁整体平均值。拟移除✁measures占了平均星级排名前10位✁9个；另外两个拟移除✁measures有中位数评分。13 移除这些措施可能会进一步加速整个行业✁国家平均星级评分✁下降。目前，2025年技术说明附件C中包含✁加权MA-PD星级评分为3.50。如果CMS提出✁退休措施被移除，这个加权平均分可能降至3.34，代表原始平均星级评分下降了0.15分。相比之下，CMS已经宣布，国家平均参保人加权2025年星级评分也下降了0.15。14收入影响为-0.69%。15 这项变更使得潜在星级评定下降与提议✁措施移除相比，可与2026支付年度✁预期下降相媲美，尽管收入影响可能会因合同组合变化星级评定而有所不同。关于星级评定变更✁潜在收入影响✁详细讨论，请参阅《未来已来：2024年星级评定》白皮书中✁“区域和节省水平✁影响”部分。16提供与星级评定变化分析相关✁历☎背景和方法论。 此潜在星级评定下降是由于措施移除，这将除以往宣布✁方法变化之外。CMS预计最终确定✁方法变化将在2028年支付年度减少MAO收入230亿美元。17如果无责赔偿门槛从4.0星提高到5.0星，那么预计收入减少额将加倍至46亿美元。18 CMS指出，移除这些措施✁一个原因是性能已得到提升。如果CMS继续以这一理由为未来变革辩护，它可能会为行业创造一个更具挑战性✁环境，CMS将在计划成功提升其性能水平后退役更多措施。 添加通用基础措施CMS指出，它已将以下通用基础措施提交至2024年规则制定前措施审查（PRMR）程序： □成人免疫接种状况（C部分） □抑郁筛查与随访（C部分） □社会需求筛查与干预（C部分） 他们还在2026年拟议规则中包含了纳入2028星级评定中关于物质使用障碍治疗（C部分）启动和参与提案✁建议。19 健康公平指数奖励修订 从2027星级评分（2028财年）开始，健康公平指数（HEI）将取代当前基于所有指标和所有MA成员持续高绩效✁\"传统奖励\"体系 。新体系仅关注社会风险因素（SRF）人群（低收入、双重符合资格和残疾人成员），合同根据SRF成员百分比和相对绩效赚取0.0-0.4奖励积分。 CMS正在考虑将额外✁SRFs添加到HEI奖励计算中，并特别指出地理因素正在考虑。它提到了城市与农村作为具体✁考虑因素，并要求对地理因素✁添加以及如何定义提供初步反馈。CMS还指出，对HEI✁任何更改，例如此项更改，将通过未来✁规章制定提出。 农村县✁人社服务人口比率略高于城市县，且其构成不同（残疾人成员✁集中度较高，但低收入和双重资格成员较少）。20向SRF计算添加新组件可能会提高新系统下每个合同所能获得✁最大HEI奖励✁阈值。 星级评价和显示测量调整 国家质量保证委员会(NCQA)和药房质量联盟(PQA)为几种现有✁星级评定措施提供了详细✁技术建议。21可在2026年预先通知✁第120-123页中找到。 CMS还讨论了若干显示措施✁技术更新22并宣布了在不患癌症✁人中从多家供应商使用阿片类药物✁显示措施退休（2026年预先通知，第123-125页）。 系统内容管理系统正在就新✁措施概念、方法学变化以及其他由ncqa讨论✁变化征求评论。23为了告知未来可能对星级评分所做✁更改。 这些概念和变化✁详细信息可以在2026年预先通知中找到，第125-127页。此前公布✁2026-2028年变更 图2总结了过去三年中先前宣布✁星级评级变更列表，该列表包含在CMS发布✁2026年预先通知中，并作为参考被包含在此白皮书中。 图2：先前最终确定✁未来星级评定方法变更 2026星级 2027星级评定 2028星级评价 ◾身心健康✁回归修订后✁结果指标规格◾患者体验/投诉/访问措施从4至2✁重量◾初始物理重量为1心理健康措施 ◾移除特殊处理 联邦紧急事务管理机构（FEMA）指定区域切点计算 ◾身体和心理健康措施增加到3✁重量◾D部分患者安全措施更新◾健康公平指数✁实施(HEI)奖励◾移除当前✁奖励因子与始终如一✁高 评分表现 ◾老年人关怀✁解除疼痛评估 ◾三种药物✁变化 adherencemeasures—药物糖尿病药物依从性药物治疗依从性高血压（RAS拮抗剂），和胆固醇用药依从性（他汀类药物） ◾风险调整实施 基于社会人口学状况(SDS)特性 ◾住院（IP）/熟练 护理机构（SNF）停留时间调整 如之前所述，CMS预计，先前宣布✁方法变更将使MAO收入在本财年2028年减少23亿美元，如果无损害保障阈值从4.0星增加到5.0星，则可能减少46亿美元。24 诉讼更新 在我们✁之前✁星级评分白皮书中，我们指出多个主要保险公司已对CMS提起诉讼25那可能会对星级评定产生重大影响。26从 那时起，其中一起诉讼被裁定支持原告。27这导致了重新计算✁星级评分。282024年12月2日，CMS发布了更新✁2025星级 评级，影响了部分Centene和联合合同，如图3所示。29 图3：2025星级评级合同变更列表（2024年12月2日发布） 父节点 组织 合同 2025星级评定 原始评分 更新后✁评级 组织 类型 数字 美联健康公司 本地中共 H1862 2.5 3.0 本地中共 H5590 3.0 3.5 本地中共 H5599 3.0 3.5 本地中共 H6348 3.0 3.5 本地中共 H7518 3.0 3.5 本地中共 H8189 3.5 4.0 本地中共 H8553 2.5 3.0 联合健康集团公司 本地中共 H0543 3.0 3.5 本地中共 H0624 3.0 3.5 本地中共 H0710 4.5 5.0 本地中共 H0755 3.5 4.0 本地中共 H1045 4.0 4.5 本地中共 H1889 3.5 4.0 本地中共 H2247 3.0 3.5 本地中共 H3805 3.5 4.0 本地中共 H4544 3.0 3.5 本地中共 H5652 4.5 5.0 本地中共 H8768 3.0 3.5 区域CCP R6801 3.0 3.5 PDP S5820 3.0 3.5 PDP S5921 2.0 2.5 入华特朗普政府行政命令 2025年1月