星级演变的下一阶段：2025年及以后的拟议规则

星级评价演进的下一阶段：2025年拟议规则及以后 CMS可能会实施哪些关键星级评分变更？ 海莉·罗杰斯，FSA，MAAA马修·H·☎密斯，FSA，MAAA 迈克·尤尔科维奇，ASA，MAAA 2024星级评定发布标志着该计划开始转型阶段，多项关键提案将在2025年和后续年份实施。2025年提案规则继续该计划的变化轨迹，引入了一种新方法，以在CMS计划中协调质量指标，并进行了其他修订。一如既往，计划必须了解这些变化，以确保它们保持领先地位，以确保在医疗保险优势计划中持续取得成功。 2023年11月6日，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了2025年拟议规则。1 本拟议规则包含许多将影响医疗保险优势计划（MA）和处方药福利（D部分）合同的条款，包括防止不正当引导的反竞争护栏 、改善对行为医疗保健提供者的获取、慢性病患者特殊补充福利（SSBCI）的新标准、年度健康公平分析要求等。2 这份白皮书详细介绍了与星级评定相关的建议规则。它总结了2024年度未最终确定的建议规则，阐述了通用基础和CMS国家质量战略的总体目标，并概述了2025年的新提议。其目的是让利益相关者了解这些修改对MedicareAdvantage计划带来的预期变化和影响。 本文的关键观察和结论包括： □2024年拟议规则中尚未最终确定的提案，包括对“改善措施无损害条款”的修订，仍然有效，并可能在2025年最终规则中实施。CMS估计，一旦实施，无损害条款将每年从该计划中移除超过20亿美元。最终确定的变更，特别是引入健康公平指数（HEI）奖励，将对计划产生进一步影响。 □CMS已提出一种“通用基础”方法，力求在所有CMS质量评级和价值型护理项目中协调质量指标。已确定一套初步指标，预计还将有其他指标跟进。 □CMS已对星级评定计划提出多项新修改。这些变更目前预计不会对星级评定总分或整体医疗保险优势处方药（MAPD）收入产生实质性影响。 1CMS的2025年拟议规则全文可在以下网址获取：https://public-inspection.federalregister.gov/2023-24118.pdf.2完整的2025年拟议规则事实声明全文可在 以下网址获取：https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/contract-year-2025-policy-and-technical-changes-medicare-advantage-plan-program-medicare. 未最终确定的2024年拟议规则及其2025年影响 虽然2025年拟议规则中未提及，但2024年周期的几项关键提议仍保留在桌上，可在2025年最终确定，并可能表明CMS对即将出台的最终规则意向： □改善措施责任豁免条款：在当前的星级评定中，CMS既为单个措施计算有改进措施和无改进措施的合同评级。对于未采用改进措施而被评为4.0星或以上的措施，CMS将免于因改进措施而获得较低的星级评定。针对2026年的星级评定，CMS建议将安全港门槛提高到5.0星，理由是最高评分为4.0星或4.5星的合同仍有改进空间。 □护栏移除：CMS已表达其计划消除”护栏”条款，该条款用于计算非消费者评估医疗保健提供者和系统（CAHPS）指标切点 ，目前该条款限制了切点阈值每年的上下浮动范围为+/-5%。CMS而是要通过移除Tukey异常值来维持切点年度稳定性，CMS已表示这将产生与护栏类似的稳定效果。3 □其他□更：CMS□表明其打算□施以下□□的□□□更： –移除独立的C部分“出院后用药核对”指标 –包含更新的C部分“老年人结直肠癌筛查和护理-功能状态评估”措施 –D部分“阿片□□物和苯二氮□□□物的合用”、“老年人多□使用多种抗胆碱能□物”和“老年人多□使用多种中枢神□系□活 性药物”指标的增加 我们在下文讨论对持有harmless条款变更的估计影响。2024星级评分首次在计算星级评分时采用了Tukey异常值剔除4 和它们的影响在我们的早期出版物“未来已来：2024星级评分发布“发表于2023年10月30日。”5如果Tukey异常值剔除达到了 预期效果，那么防撞护栏的规定将被Tukey异常值剔除功能性地取代，同时非CAHPS星级评分指标的预测性和稳定性将得到改善 。 尽管这份白皮书未评估拟议的变更对具体措施的影响，我们提及它们是为了强调其未来意义，以便计划能主动规划其潜在实施 。 免责条款的预估影响及最终方法变更 cms已经最终确定了其他即将到来且可能会降低未来平均星级评级的方案变更。如果cms最终确定了上述的保底条款，这些削减可能会进一步加剧。 □星级评定年份（SY）2025/支付年份（PY）2026在2024年星级评定中，CMS新增了“全因再入院计划”、“转诊过渡（TRC）”和“急诊科就诊后随访（FMC）”指标，初始权重为1.0，并设有保护性条款以惠及首年合同。自2025年起，该条款将终止，“全因再入院计划”的权重将升至3.0，与其他“中期结局指标”的权重保持一致。 □SY2026/PY2027CMS将把星级评定中的患者体验、投诉和获取措施权重从4.0降至2.0，到2027年将基于理赔的指标影响从30%提高到53%。此外，CMS将移除PartC“糖尿病护理—肾脏疾病监测”指标，新增“糖尿病患者的肾脏健康评估”指标，并更新多个PartD药物依从性指标。 3CMS的2021年最终规则全文可在 https://www.federalregister.gov/documents/2020/06/02/2020-11342/medicare-programcontract-year-2021-policy-and-technical-changes-to-the-medicare-advantage-program.42024星级评分事实清单全文可在https://www.cms.gov/files/document/101323-fact-sheet-2024-medicare-advantage-and-part-d-ratings.pdf.5罗杰斯 ，H.，☎密斯，M.，纳尔逊，P.，&尤尔库维奇，M.(2023年10月).现在就是未来：2024星评级发布.密尔曼研究报告.检索自November20,2023https://www.milliman.com/-/media/milliman/pdfs/2023-articles/10-30-23_the-future-is-now-2024-star-ratings-release_20231027.ashx. □SY2027/PY2028:从2027年赛博年（SY）开始，星级评分奖励制度将过渡到健康公平性指数（HEI）奖励制度。而当前的奖励制度仅关注整体绩效和个体指标之间的持续性，新的HEI因素将额外考虑合同是否以及为有社会风险因素（SRF）的人群提供高质量照护。6这种侧重变化可能会导致许多当前具有高性能和一致性水平但并不服务于实质性SRF人群的合同中移除奖励因素。它还可能导致为一些有效服务于这些人群但目前因整体合同绩效或一致性水平而无法符合条件的合同增加奖励。 根据cms的估算，对无害化条款的变更以及实施一个hei奖励计划，将对即将提出的或最终确定的星级评定计划变更产生特别影响。 □承担无责：在2022年拟议规则中，CMS估计，实施对无害条款的变更将使MA计划的支付在2027财年（2026年同期）减少208亿美元，并增加到2033年的352亿美元。7这大约会将CMS根据该拟议角色中讨论的其他变更所估计的项目节约额翻倍，这些变更中特别包括引入了Tukey异常值剔除。8 □HEI奖励：此外，在2024年最终规则中，CMS估计拟议的HEI奖励条款在2028财年将节省6.7亿美元，并将增加到2033财年的10.5亿美元。CMS还模拟了拟议的HEI奖励对每个合同的影响。使用2020年和2021年的星级评分数据，CMS发现13.4%的合同将损失0.5星级，而1.7%的合同将获得0.5星级。这大致相当于全国平均星级评分下降0.06星级。9 鉴于这些程序变更的潜在重要性，我们在两种情景下对上述条款的影响进行了独立估计：4.0（当前）的无损害赔偿阈值和5.0的无损害赔偿阈值。图1显示了基于2023年9月会员数据和当前按合同评定的星级评分数据，对即将到来的方法变更的估计影响。 图1：按星级年份（SY）和支付年份（PY）估计的成员加权平均星级 4.204.18 4.15 4.10 4.05 4.054.024.02 4.00 3.95 3.95 3.94 3.91 3.90 3.85 SY2023/ PY2024 SY2024/ PY2025 SY2025/ PY2026 SY2026/ PY2027 SY2027/ PY2028 最终确定 5.0免责 6srf的例子包括低收入、双符合资格和残疾人。7cms的2022年拟议规则全文可在 https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2022-12-27/pdf/2022-26956.pdf.8罗杰斯,H.,☎密斯,M.,&尤尔科维奇,M.(2023年10月).医疗补助星级的未来：重塑的CMS奖励制度.米利曼研究报告.2023年11月10日获取,从https://www.milliman.com/en/insight/future-of-medicare-star-ratings-reimagined-cms-bonus-system.9这对应于每份合同平均StarRating下降0.0585。由于每份合同和每名成员平均StarRating之间存在差异，可能存在额外的变化。CMS2024最终规则：https://public-inspection.federalregister.gov/2023-07115.pdf. 总成员分布 如图1所示，我们发现，“维持无害”和HEI奖励变化将产生与Tukey异常值剔除和其他2024年变化相当的联合影响。从2023学年到2024学年，国家平均星级从4.18星降至4.05星，而“维持无害”和HEI将联合进一步降低星级，从4.02星降至3.91星。 也有材料下降，导致2023年全国平均星级评定（以及2024年的计划收入）较上年有所下降；这种下降主要是由于CMS响应新冠肺炎公共卫生紧急状态（PHE）而取消措施级别的调整，与我们本节讨论和建模的新政策形成对比。10 图2展示了按星级评定等级（5.0星级、4.5+星级、4.0+星级和3.5+星级）的累积会员百分比模拟分解情况：该数据基于2024年星级评定、2023年9月的会员数据，以及未来年份中最终确定和未最终确定的条款（5.0星级保护阈值）的预期影响。 图2：按星级年份（SY）和支付年份（PY）估计的会员星级累积分布 100% 93% 92% 92% 93% 93% 90% 80%74% 75% 69% 78% 72% 76% 70% 70% 60% 50% 50% 38% 40% 38% 30% 21% 29% 21% 20% 17% 10% 7% 6% 5% 3% 0% SY2023/ PY2024 SY2024/ PY2025 SY2025/ PY2026 SY2026/ PY2027 SY2027/ PY2028 3.5+星 4.5+星 4.0+星-含5.0免责 4.0+星 5.0星 4.5星以上-携5.0免责 我们发现，2028财年HEI奖励的影响力主要集中在当前评级4.5星或更高的计划中。我们还发现，同年，不受损失影响的影响力主要集中在4.0星计划中。11此模式似乎由三个因素驱动：第一，当前总评分为4.5星或以上的计划，其SRF人口数量低于MA项目整体；第二，受HEI奖励和\"不降低最低标准\"条款影响的合同之间存在相关性；第三，许多当前4.5星的合同依赖奖金达到该级别 。因此，一旦新H