2025年及以后美国医疗保健的前景如何

医疗保健实践2025 年及以后的美国医疗保健行业 会发生什么 医疗经济正向非急性护理服务、医疗软件、数据、分析以及专科药房等细分领域转变。 作者 ： Shubham Singhal 和 Neha Patel 与 Ankit Jain 自2019年以来，美国医疗保健行业经历了显著的财务压力，预计行业的EBITDA占国民卫生支出的比例下降了约150个基点（见图1）。这一下降对支付方和提供方造成了特别严重的打击——支付方在2024年的估计利润率可能降至过去十年来的最低点。通货膨胀压力尚未完全被医疗保健系统吸收，提供方继续面临劳动力短缺的问题。此外，还增加了限制性的报销增长压力，其中提供方正在应对支付方组合的变化，而 Medicaid 和 Medicare 的参保比例从2019年的43%上升到2023年的45%。 Medicare Advantage（MA）计划面临与《降低通货膨胀法案》相关的不断上升的成本，受到美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）批准的有限费率增加的影响，并且由于星级评级相关的风险调整和政策变化，面临着额外的收入压力。1由于资格重新确定导致Medicaid的参保人数下降，同时剩余高风险人群的索赔费用高于当前费率。因此，在许多州，费率验证过程通常滞后于索赔趋势的变化，这将继续影响Medicaid管理护理经济状况。 医疗保健参与者还应考虑未来几年因2025年联邦政府行政管理变化可能引发的潜在政策和监管变化。在这些挑战之中，行业也在经历增长动力的转变。例如，医疗服务等行业细分市场正发生变革。 利用率仍低于COVID-19大流行前的水平，这为支付方未来几年患者的市场需求带来了不确定性。 随着IRA的推出，支付者将承担MA计划和处方药计划覆盖的灾难性阶段的更高成本。覆盖范围方面。成本压力背后的原因包括：无需共付费用即可获得推荐的成人疫苗；每年2,000美元的门诊费用上限。口袋医保药物费用；胰岛素每月每张处方35美元；以及低收入补贴计划的扩展。从 2024 年开始 ， 医疗保险 D 部分达到联邦贫困水平的 150% 。 附件 1 麦肯锡公司 而在不确定的环境中，以技术（HST）和与专业药房相关的服务代表了行业EBITDA份额的不断增长，从2019年的16%上升至预估的2024年的19%。预计从2023年到2028年，HST收入池将以8%的复合年增长率增长，这一增长得益于软件平台和高级数据与分析的双位数增长，通过向提供者和支付者销售创新技术（例如生成式人工智能）来推动。药房服务可能会继续增长，尤其是专注于专业药房的服务。增长可能由使用量增加和新疗法的推出驱动。专业药房收入也预计将在2023年至2028年间以8%的复合年增长率增长，这将提高专业药房和管理服务提供商的EBITDA。 在大多数付款人和提供商细分市场) ； 在其他领域 ， 增长将加速 (例如 ， HST 和专业药房)。 更具体地说 ， 我们希望看到以下四个方面的变化 ： —付款人:预计有几大因素将推动毛利率的恢复，包括行政和医疗成本改善措施、产品与定价优化，以及支付方退出和整合。2此外，Medicare和Medicaid双保险人口的增长以及商业保险中的第三方管理员服务预计将会带来显著的增长。3 —提供商:由于护理地点的变化 ， 包括门诊手术中心在内的门诊护理环境正在增长。4居家医疗领域在疫情过后发生了显著的变化，这反映了患者偏好的变化。随着技术驱动的护理效率提升和财政中介模式的推广（即个人可以在照顾亲人时作为护理人员工作，并由政府支付相关服务费用），居家医疗继续扩张。医生的服务范围也在扩大，通过整合办公室内的辅助程序来提供更全面的治疗，并且保险公司的重点转向鼓励患者在成本较低的医疗机构接受治疗。 在本文中，我们使用EBITDA作为行业经济健康状况的衡量标准。仅有一部分EBITDA转化为行业的净收入，在考虑利息、税收、折旧和摊销之后，净收入利润率仅为个位数。EBITDA回报使组织能够生成必要的资本进行投资，包括增强产能和接入能力、构建提供新改进治疗方法和患者体验的能力，以及推动技术驱动的转型。 在本年度报告中，我们提供了对近期挑战如何影响支付方、医疗卫生系统、HST以及药房服务的视角，并展望了2025年及以后的预期情况。 —HST:软件平台在医疗生态系统中的作用持续扩大，使提供者和支付方能够在日益复杂环境中变得更加高效。技术创新（例如，生成式AI和机器学习）为各个细分市场的利益相关者创造了机会，通过自动化工作流程、促进数据连接与互操作性以及生成可操作的洞察来创造价值。5随着这些创新的成熟 ， 提供商和付款人 许多细分市场预计将复苏 ， 一些细分市场将加速增长 我们预计，从2023年的基线水平6760亿美元到2028年，医疗健康EBITDA将以7%的复合年增长率增加至9870亿美元（参见图表2）。在许多细分市场中，改善可能来自于从新冠疫情后的低点恢复（例如， 附件 2 大多数医疗保健部门的年度 EBITDA 可能超过 5 ％大多数医疗保健部门的年增长率可能超过 ve ％ 麦肯锡公司 —药房服务 ：专科药店的收入将继续经历快速的增长，这得益于使用频率的增加和产品管线的扩展（例如，在肿瘤学领域）。专科药物使用量的不断增加正在扩大专科药店的业务范围。 很可能继续寻求外部支持以部署实际应用场景，这可能为能够提供定制化医疗服务的软件平台和先进数据分析业务创造巨大的价值池。 EBITDA（息税折旧及摊销前利润），包括提供商设置，在此情况下，预计医院拥有的专科药房将表现出超过10%的年复合增长率（CAGR）。医生办公室和门诊输液站点由于支付方倾向于鼓励较低成本的就诊地点，加之患者和照护者偏好，预计也将显示出较高的增长。 从全面保险转向自我保险的企业转变可能加速，尤其是在雇主寻求通过提高保费来削减成本的情况下。预计个人计划的注册量将在2025年前上升，这得益于增强的补贴、Medicaid重新评估以及在《平价医疗法案》框架下的个体覆盖健康报销安排（Individual Coverage Health Reimbursement Arrangement，简称ICHRA）潜在的雇主转换。 此外，某些细分市场将继续面临压力。这包括健康系统内的普通急症护理，由于护理地点转向非急症环境；医保双重登记制度外的Medicaid业务线，这是由于支付方内复杂度混合的变化以及重新确定的影响；以及零售药店，由于报销压力和通用药品分发率的停滞不前。 然而，预计个别部门的EBITDA将在2026年和2027年下降，主要原因是《美国救援计划法案》（American Rescue Plan Act）于2021年推出的补贴扩展计划将于2025年到期。这可能导致会员减少约700万人，因为更健康的会员更有可能离开，从而加剧风险池的情况。到2028年，该部门预计将趋于稳定，长期EBITDA利润率预计在3%至4%之间。 几个因素可能会影响经济的变化 ， 包括付款人组合的变化和利用率的回报。 Medicaid参保人数在2023年减少了约650万人，根据我们的估算，在2024年和2025年，参保人数可能进一步减少250万至300万人，这主要是由于联邦立法允许各州开始重新确定资格（在新冠疫情初期宣布的联邦公共卫生紧急状态期间暂停了这一过程）。7评估这些变化的影响将对医疗保险参与者构成挑战，因为各州调整管理式护理组织费率的能力可能因缺乏实时数据而缓慢。 付款人组合的变化 MA参保人数，尤其是双通道（duals）人口，预计将继续增长。从2019年到2023年，MA参保人数每年增长9%。我们估计从2023年到2028年，会员增长率将放缓至每年5%，主要受到65岁及以上人口增长速度减缓、支付方采取优化措施以支持可持续经济恢复、以及预期市场整合（包括较小的支付方退出业务）等因素的影响。6双eligible人口参加管理护理的人数预计将在2023年至2028年间以超过6%的复合年增长率增加。 返回利用率 我们的估计表明，2023年高成本手术程序的利用率尚未恢复到疫情前的水平（图表3）。在商业人群中，利用率仍比2019年低7个百分点，而Medicare按服务收费的利用率下降了2.5个百分点。随着利用率在2025年继续上升，已经财务紧张的支付方可能会面临不断增加的索赔成本带来的短期挑战。然而，这一反弹应该有助于医疗服务提供者的收入增长。利用率可能不会回到疫情前的水平，因为下降部分原因是在疫情初期几年中的死亡率增加所致。 我们估计商业部门的利润池将出现反弹，因为到2028年，EBITDA利润率很可能恢复到历史平均水平。例外情况可能是完全投保的企业，我们估计其利润率百分比仍可能低于大流行前的水平。增长可能会受到该部分注册人数变化的部分抵消，这主要是由于持续 附件 3商业和医疗保险服务费的程序利用率 商业和医疗保险服务费的程序利用率有尚未恢复到 2019 年的水平。尚未恢复到 2019 年的水平。 麦肯锡公司 COVID-19疫情（2020年至2021年）。此外，预计回归的护理服务将主要转向非急症设置，如门诊手术中心，从而减轻因利用率增加而带来的全部成本影响。在疫情期间显著上升的行为健康和远程医疗等领域利用率将继续增长，尽管增速将保持稳定。 增量保费率上升，双保险人口参与管理护理计划增加。尽管如此，由于风险调整监管变化导致的利润率压缩、MA星级奖金下降以及技术更新等因素，复苏可能会部分被抵消。 我们的估算表明，支付者EBITDA的整体组合很可能进一步向政府部门倾斜。总体而言，到2028年，该部门的EBITDA估计比商业部门高出约75%（370亿美元相比210亿美元）。这一转变将是由于MA（Medicare Advantage）参保人数的增加所导致的，预计到2028年，MA渗透率将达到总Medicare人口的54.6%，并且双保险段的参保人数可能继续增长（参见图表4）。 付款人 ： 到 2028 年 ， 政府部门预计将比集团商业部门大 75％ 让我们更详细地分析各个细分市场的表现。2024年，整体付款人的EBITDA预计将达到520亿美元。展望未来，我们预计从2023年到2028年，EBITDA将以7%的复合年增长率上升至780亿美元，市场逐渐恢复，并且多个细分市场有望接近疫情前的EBITDA水平。可能的复苏驱动因素包括商业细分市场的利润率回升和通货膨胀相关因素。 2024 年 MA 利润率承压 ， 降至 1% 至 1.5%， 2023 年 46% 的实体低于 EBITDA 盈亏平衡。8我们属性 附件 4到 2028 年 ， 政府部门的 EBITDA 可能会增加约 75% 麦肯锡公司 下降CMS费率上调幅度，变化的风险调整机制，以及大约5%的成本上升，主要是由于利用率压力，包括通货膨胀减少法对Medicare Part D（处方药福利）的影响。然而，从 在2025年，我们预计恢复150至200个基点，到2028年将达到长期利润率3%至3.5%的反弹。预期的驱动因素包括支付方有可能寻求产品优化以及市场情况。 输入成本如供应、通货膨胀和劳动力短缺。尽管患者量正在逐渐恢复，但仍低于2019年的水平；预计到2025年，患者量将恢复至大流行前的水平。然而，随着护理模式向门诊手术中心和家庭健康等非急症环境转移，利用率的增长预计将部分被抵消，从而限制了收入增长的潜力。同时，提供方正在进行收入和成本转型，并实施成本控制措施。这些措施预计将在2028年前使EBITDA利润率提高100至150个基点。 consolidation，随着盈利能力较弱的航空公司退出市场。潜在的成员获取成本减少，这与CMS提议调整代理人佣金有关，以及价值基于护理的加速发展（其增速估计每年将加快2%至4%）也将发挥关键作用。 Medicaid参保人数的下降可能会不利地改变风险构成，并进一步压缩与2021年和2022年峰值水平相比的利润率。随着健康成员离开，急性护理转向更高风险的人口构成