守正创新：普惠型补充医疗保险制度改革评价

《NIFD季 报 》 是 国 家 金 融 与 发 展 实 验 室 主 要 的 集 体 研究 成 果 之 一 ， 旨 在 定 期 、 系 统 、 全 面 跟 踪 全 球 金 融 市 场 、人 民 币 汇 率 、 国 内 宏 观 经 济 、 中 国 宏 观 金 融 、 国 家 资 产 负债 表 、 财 政 运 行 、 金 融 监 管 、 债 券 市 场 、 股 票 市 场 、 房 地产 金 融 、 保 险 业 运 行 、 机 构 投 资 者 的 资 产 管 理 等 领 域 的 动态 ， 并 对 各 领 域 的 金 融 风 险 状 况 进 行 评 估 。 《N I F D季报 》 由 三 个 季 度 报 告 和 一 个 年 度 报 告 构 成 。N I F D季 度 报告 于 各 季 度 结 束 后 的 第 二 个 月 发 布 ， 并 在 实 验 室 微 信 公 众号和官方网站同时推出；NIFD年度报告于下一年度2月份发布。 本报告负责人：阎建军 守正创新：普惠型补充医疗保险制度改革评价 本报告执笔人： 摘要 阎建军国家金融与发展实验室保险与发展研究中心主任万广圣上海健康医学院副教授 党的二十届三中全会《决定》指出“加强普惠性、基础性、兜底性民生建设”。发展普惠型补充医疗保险是新时代保障和改善民生的重要抓手，本报告采取“解剖麻雀”思路，对珠海市普惠型补充医疗保险五年发展情况和浙江省“浙里惠民保”三年发展情况进行评价，得出三方面的结论： 第一，从运行结果看，我国的普惠型补充医疗保险经受住了时间考验。第二，从运行机理看，普惠型补充医疗保险以满足参保人群“平时有预防、生病有保障”需求为主，辅之以激发参保人群“无病做慈善”需求，能够维系较高的投保率。第三，从机制创新看，普惠型补充医疗保险实现了市场机制、公益机制与行政机制有机融合和优势互补，为破解医疗保险筹资难题提供了新解法。 【NIFD季报】 全球金融市场人民币汇率国内宏观经济宏观杠杆率中国宏观金融中国金融监管中国财政运行地方区域财政房地产金融债券市场股票市场保险业运行 不过，惠民保仍存在一些薄弱环节，需要在发展进程中加以完善，为此建议如下：一是优化顶层设计，进一步明确定性定位、监督管理和支持措施；二是各地政府结合本地实际情况，在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收等方面进一步发挥好引领作用，推进制度广泛覆盖；三是完善以疾病预防为主的健康管理服务，培育并发挥惠民保项目防大病、管慢病、促健康的功能。 目录 一、总体评价：我国的普惠型补充医疗保险经受住了时间考验... 1 （一）对减负效果的评价................................. 1（二）对投保率评价..................................... 3 二、运行机理与机制创新................................... 4 （一）分享行政资源，降低运营成本，提升参保人预期净收益，强化健康人群“花小钱买安心”的风险保障意识................ 5 （二）发挥市场机制灵活优势，探索有效的健康管理服务，提升健康人群的疾病预防收益和获得感，激发疾病预防需求........ 6（三）提升公益性，激发健康人群的公益助人意识，融合社会公益力量................................................... 7（四）可持续发展逻辑................................... 8 （一）进一步优化顶层设计，提升制度定位................. 10（二）加强政府支持力度，培育市场需求................... 11（三）探索有效的健康管理服务，提升健康人群的获得感... 11 党的二十届三中全会《决定》指出“加强普惠性、基础性、兜底性民生建设”。发展普惠型补充医疗保险是新时代保障和改善民生的重要抓手，本报告采取“解剖麻雀”思路，对珠海市普惠型补充医疗保险五年发展情况和浙江省“浙里惠民保”三年发展情况进行评价，分析运行机理和机制创新，提出政策建议。 一、总体评价：我国的普惠型补充医疗保险经受住了时间考验 在政策支持下，普惠型补充医疗保险（以下简称“惠民保”）发展模式逐渐成型，主流模式包括两种，一是政府积极参与模式，二是政府深度参与模式。 第一，政府积极参与模式。代表性城市包括珠三角的珠海和广州、四个直辖市，以及山东省淄博市等。上述城市的普惠型补充医疗保险投保率大多在15%～35%之间。基本特点是实现了职工医保个人账户资金划扣缴纳保费，医保主管部门下参与或主导产品设计，实现了基本医保数据共享，对赔付率监管标准一般要求在85%以上，部分城市实现了一站式结算。 第二，政府深度参与模式。代表性城市包括浙江的大部分地级市。特点是市、区（县）、乡镇各级政府强力推动，一般把投保率指标纳入区（县）政府目标责任制考核，借助基层网格化管理渠道进行组织动员。另外，医保主管部门下发文件，主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对赔付率监管标准一般要求在90%以上；实现了一站式结算；实现了职工医保个人账户资金划扣缴纳保费。 普惠型补充医疗保险两类主流模式的共同点是政府（或医保主管部门）发挥行政资源平台的聚合作用，吸引社会资本参与，维系较高的投保率。可以采用“减负效果”和“投保率”两个指标对普惠型补充医疗保险进行评价。 （一）对减负效果的评价 第一，总体减负效果明显。以珠海“大爱无疆”惠民保为例，5年累计受益 2.23万人、9.66万人次。从赔付金额的分层结构看，赔付金额2万~3万元人数最多，5年累计超过1.5万人，人均获益高，这主要是因为实施了2万元的定额现金补偿，一旦确诊恶性肿瘤等重大疾病，在治疗过程中即可获得赔付，发挥了雪中送炭功能，有利于提高口碑效应。赔付金额超过10万元的累计588人，实现精准帮扶，有效化解高额医疗费用负担难题。 以浙江省“浙里惠民保”为例，2023年，“浙里惠民保”投保人群的医疗费用总支出为717.92亿元，其中基本医保（含大病保险）报销433.41亿元。基本医保（含大病保险）保险之外的医疗费用总支出为284.51亿元，其中，浙里惠民保报销38.40亿元，减轻个人负担率为13.50%。 2023年，浙里惠民保赔付38.5亿元，三年复合增长18.53%；获赔人数80.65万人，三年复合增长32.90%。 第二，困难群众减负效果明显。惠民保有效解决了困难群众因病致贫返贫难题，脱贫攻坚成果得到巩固拓展。 以珠海市为例，在现有保障制度基础上增加惠民保制度，支付顺序在医疗救助之前。采用政府医保基金报销之后的余额这一口径，2023年“大爱无疆”惠民保为珠海市低保群众整体减负141.86万元，人均减负1.71万元，减负率达38.84个百分点。 以浙江省“浙里惠民保”为例，2021~2023年，全省救助人员中共有1.33万人次赔付金额大1万元以上；赔付10万元以上的有297人次；赔付50万元以上的有9人次，赔付金额834.8万元，人均赔付近100万，高额赔付主要集中在金华和杭州。 （二）对投保率评价 投保率稳步增长。以珠海市为例，自2019年至2024年8月底，“大爱无疆”惠民保项目累计投保589万人，其中2024年度投保人数113万人，投保率47.47%，居全省第一、全国靠前。项目自2020年重新权益确认后投保人数、投保率逐年稳步增长，最近三年投保率维持在46%左右。另外，2021年以来的续保率在95%以上，投保人忠诚度高。 以浙江省“浙里惠民保”为例。统计并分析保障期限在2021~2023年的产品（即2020~2022年度末上线产品）的投保及运营数据。浙江省2023年度投保“浙里惠民保”人数近3280万人，同比增长10.76%；合计保费收入39.42亿元，同比增长2.63%。总体投保率1为58.81%，较上一年提升6.44个百分点；总体续保率为84.57%，较上一年提升2.08个百分点。 2021~2023年连续投保但未发生赔付的有1904.35万人，占连续投保人数的92.97%。这些群体三年中从未获得浙里惠民保直接的经济补偿，但依然持续投保，显示出他们对产品“有病得保障、无病做慈善”的惠民性的高度认可，也是浙里惠民保持续发展的基础及健康增值服务的主要客户。 投保率持续提高，表明商业保险的逆向选择问题得到了较好解决，也说明制度设计有效满足了人民群众需求，深入民心。 二、运行机理与机制创新 从运行机理看，普惠型补充医疗保险以满足参保人群“平时有预防、生病有保障”需求为主，辅之以激发参保人群“无病做慈善”需求，能够维系较高的投保率。 从机制创新看,我国多层次医疗保障体系包括基本医疗保障体系和补充医疗保障体系，其中，补充医疗保障体系包括商业健康保险、慈善捐赠等，主要采取市场机制和公益机制，但是，商业保险的覆盖面较窄，慈善捐赠的社会公信力有待提高。为了解决这一难题，珠海市和浙江省等地开创了医保治理新格局，辨证 施治，对症下药，推出“政府引领，商保承办，融入公益”的全民普惠型补充医疗保险。在这一模式中，主管部门牵头制定整体规划，通过医保数据和支付等行政资源平台聚合社会力量，保险公司作为承办方，发挥市场灵活优势，按照保本微利原则经营。市场机制、公益机制与行政机制有机融合和优势互补，为普惠型补充医疗保险的筹资难题提供了新解法。 上述机制激发参保人群需求的机理在于以下三方面： （一）分享行政资源，降低运营成本，提升参保人预期净收益，强化健康人群“花小钱买安心”的风险保障意识 政府或医保部门通过分享行政资源，明显降低运营成本。以“浙里惠民保”为例，区（县）、乡镇各级政府强力组织参保动员，主管部门分享基本医保数据和“一站式”结算平台，2021~2023年全省（不含金华市）“浙里惠民保”运营费用率仅6.18%，进入了低成本、高保障的良性循环。有助于降低惠民保产品价格或者提高赔付水平，刺激需求。同样，“大爱无疆”惠民保也开放了医保数据和支付等行政资源平台，并采取政府支持措施，2019~2024年，每年的运营费用率不超过8%。 注：金华市设有风险调节机制，政府年初从保费计提风险准备金3000万元，同时，政府年末享有盈余的90%，承担亏损的85%。 （二）发挥市场机制灵活优势，探索有效的健康管理服务，提升健康人群的疾病预防收益和获得感，激发疾病预防需求 以珠海“大爱无疆”惠民保为例，为了贯彻《“十四五”国民健康规划》和《健康中国行动（2019-2030年）》提出的任务和要求，促进从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，自2021年起，项目利用累计结余资金探索推出了健康管理服务——“爱健康”行动。作为珠海市首个政商结合提供的大群体健康管理服务项目。“爱健康”行动开创了“健康保险+健康管理服务”的新模式，健康管理服务不断升级迭代，发挥了三方面的重要作用：一是提升了健康人群尤其是年轻人群的健康获得感和幸福感，促进了“大爱无疆”惠民保项目可持续发展；二是有助于落实健康中国战略，推进健康珠海建设；三是推进癌症早筛查、早诊断、早治疗的落地，改善高血压、糖尿病等重大慢性病人群健康状况，降低了医疗健康费用支出。 以浙江省为例，浙里惠民保运行三年来，通过不断扩增健康增值服务，持续推进“保险+健康管理”深度融合，践行保险为大众健康服务的新使命。浙里惠民保共新增35项健康管理服务，覆盖杭州、嘉兴、衢州、绍兴、台州、湖州、温州7个市。新增服务内容包括问诊服务、心理健康服务、口腔服务、平价购药服务等方面，帮助投保人进行医疗咨询、排解情绪压力、牙齿检查、线上线下购 药优惠等，通过全方位的增值服务，让浙里惠民保的服务更有“温度”。 （三）提升公益性，激发健康人群的公益助人意识，融合社会公益力量 经典的逆向选择理论假定市场机制不能融入公益机制，但该假定与我国惠民保实际情况不符。 第一，以“浙里惠民保”为代表，政府深度参与型惠民保模式