医保、商保数据互通点评：商业模式重塑，医疗险空间望打开

优于大市 商业模式重塑，医疗险空间望打开 投资评级：优于大市（维持） 非银金融·保险Ⅱ 证券分析师：孔祥021-60375452kongxiang@guosen.com.cn 执证编码：S0980523060004 联系人：王京灵0755-22941150wangjingling@guosen.com.cn 事项： 近日，据财联社报道，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。 国信非银观点：在当前人口老龄化、医疗成本上升背景下，我国仍面临人均疾病保障不足等问题。商业健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战，医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。我们持续看好后续我国商业健康险的中长期增长空间，在中性假设下，我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达1.4万亿元。 评论： 我国商业健康险仍具有较大增长空间 商业健康保险是我国打造“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足多层次医疗保障需求具有重要作用。截至2024年10月末，我国商业健康险保费收入规模达8738.6亿元，同比增长8.5%，预计2024年全年健康险保费收入有望超9800亿元。2020年来，受健康险市场需求阶段性饱和及监管趋严等因素影响，健康险保费收入增速放缓，平均增速约为9.2%。 资料来源：Wind，国信证券经济研究所整理 资料来源：Wind，国信证券经济研究所整理 我国保险深度（保费收入占GDP的比例）及保险密度(按当地人口计算的人均保险费额)较全球平均水平仍有较大差距，预计商业健康险仍具有较大中长期增长空间。在当前人口老龄化、医疗成本上升背景下，我国仍面临人均疾病保障不足等问题。截至2022年，我国健康险保险密度为613.06元/人，而德国等保险市场成熟的国家，保险密度已于2018年已达3000-4000元/(人/年)，具有较大差距。 资料来源：国家统计局，国信证券经济研究所整理 资料来源：国家统计局，国信证券经济研究所整理 当前，受制于有限的存量数据积累及各医疗数据平台的分离，我国健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战。(1)定价方面:相较于发达国家，我国健康险发展历程较短，在寿命、疾病、健康、医疗等方面数据储备仍显不足，从而为产品定准定价带来一定挑战。（2）核保方面：受制于商业保险与医疗系统数据的分离，健康险前期核保主要依赖客户自身申报结果，相应道德风险在一定程度上加大后续理赔风险。（3）理赔方面：险企对于客户过往健康数据获取能力有限，从而在一定程度上加大理赔精准性，同时加大了理赔结算流程的复杂度，降低客户服务体验。 体系化政策助力医保、商保数据互通 2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《医保改革意见》”），为医保及商保互通奠定基础。2021年至2022年期间，各监管部门陆续出台《“十四五”全民医疗保障规划》、《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》等文件，明确五大信息共享领域，进一步夯实医保及商保体系的互联互通。 与此同时，全国部分地区已率先开启医保、商保数据互通的各类试点，提高商业健康险核保、核赔时效，赋能医疗体系全面化发展。目前，全国已开展的医保、商保数据互通主要有三种模式。第一，经过个人授权后，保险公司基于医疗数据，开展商业保险理赔快速结算，实现线上“一键理赔”，提高理赔时效及客户体验。第二，保险公司将自身保险产品设计内置在医保系统中，从而实现保险的一站式结算。目前，部分地区惠民保产品通过该方式实现医保、商保一站式结算。第三，医保、商保分别建立综合服务平台，并于两平台间建立一个对接通道，实现“双平台一通道”，在保护各领域数据安全性及完整性同时实现数据的互联互通。 数据互通直接利好产品定价、核保、理赔等环节 医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。（1）定价方面：依托海量医保数据，商业保险有望进一步提高各类健康险的精算定价能力，基于不同客群特征及疾病种类，优化差异精准定价水平。（2）承保核保方面：有助于商业保险公司基于被保险人过往就医数据，精准识别标体及非标体人群，从而根据不同风险水平进行承保甄别，优化后期赔付水平。（3）理赔：通过数据互通实现理赔流程的快速结算，提高理赔准确性及时效性，降低险企运营成本的同时提高客户体验。在此背景之下，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。在中性假设下，我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达1.4万亿元。 投资建议： 在当前人口老龄化、医疗成本上升背景下，我国仍面临人均疾病保障不足等问题。商业健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战，医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。我们持续看好后续我国商业健康险的中长期增长空间，在中性假设下，我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达1.4万亿元。 风险提示： 保费收入增速不及预期；渠道手续费下降导致销售积极性降低；资产端收益下行等。 相关研究报告： 《2024年三季度保险业资金运用情况点评与展望-静待发令枪》——2024-11-29《2024年10月保费收入点评-短期调整，蓄力备战》——2024-11-16《从近期险资配置看红利行情持续-又见险资“举牌”时》——2024-11-16《保险业2024年三季报综述-资产价值重估，利润大幅改善》——2024-11-14《保险业2025年“开门红”前瞻-“开门红”被透支了吗？》——2024-11-05 免责声明 分析师声明 作者保证报告所采用的数据均来自合规渠道；分析逻辑基于作者的职业理解，通过合理判断并得出结论，力求独立、客观、公正，结论不受任何第三方的授意或影响；作者在过去、现在或未来未就其研究报告所提供的具体建议或所表述的意见直接或间接收取任何报酬，特此声明。 重要声明 本报告由国信证券股份有限公司（已具备中国证监会许可的证券投资咨询业务资格）制作；报告版权归国信证券股份有限公司（以下简称“我公司”）所有。本报告仅供我公司客户使用，本公司不会因接收人收到本报告而视其为客户。未经书面许可，任何机构和个人不得以任何形式使用、复制或传播。任何有关本报告的摘要或节选都不代表本报告正式完整的观点，一切须以我公司向客户发布的本报告完整版本为准。 本报告基于已公开的资料或信息撰写，但我公司不保证该资料及信息的完整性、准确性。本报告所载的信息、资料、建议及推测仅反映我公司于本报告公开发布当日的判断，在不同时期，我公司可能撰写并发布与本报告所载资料、建议及推测不一致的报告。我公司不保证本报告所含信息及资料处于最新状态；我公司可能随时补充、更新和修订有关信息及资料，投资者应当自行关注相关更新和修订内容。我公司或关联机构可能会持有本报告中所提到的公司所发行的证券并进行交易，还可能为这些公司提供或争取提供投资银行、财务顾问或金融产品等相关服务。本公司的资产管理部门、自营部门以及其他投资业务部门可能独立做出与本报告中意见或建议不一致的投资决策。 本报告仅供参考之用，不构成出售或购买证券或其他投资标的要约或邀请。在任何情况下，本报告中的信息和意见均不构成对任何个人的投资建议。任何形式的分享证券投资收益或者分担证券投资损失的书面或口头承诺均为无效。投资者应结合自己的投资目标和财务状况自行判断是否采用本报告所载内容和信息并自行承担风险，我公司及雇员对投资者使用本报告及其内容而造成的一切后果不承担任何法律责任。 证券投资咨询业务的说明 本公司具备中国证监会核准的证券投资咨询业务资格。证券投资咨询，是指从事证券投资咨询业务的机构及其投资咨询人员以下列形式为证券投资人或者客户提供证券投资分析、预测或者建议等直接或者间接有偿咨询服务的活动：接受投资人或者客户委托，提供证券投资咨询服务；举办有关证券投资咨询的讲座、报告会、分析会等；在报刊上发表证券投资咨询的文章、评论、报告，以及通过电台、电视台等公众传播媒体提供证券投资咨询服务；通过电话、传真、电脑网络等电信设备系统，提供证券投资咨询服务；中国证监会认定的其他形式。 发布证券研究报告是证券投资咨询业务的一种基本形式，指证券公司、证券投资咨询机构对证券及证券相关产品的价值、市场走势或者相关影响因素进行分析，形成证券估值、投资评级等投资分析意见，制作证券研究报告，并向客户发布的行为。 国信证券经济研究所 深圳深圳市福田区福华一路125号国信金融大厦36层邮编：518046总机：0755-82130833 上海上海浦东民生路1199弄证大五道口广场1号楼12层邮编：200135 北京北京西城区金融大街兴盛街6号国信证券9层邮编：100032