达信&奥纬咨询2026年秋季止损保险市场更新报告

2020-2025法定财务结果

• 停止损失保险费率在2025年达到430亿美元，较2020年增长12%，其中10.3%归因于成本趋势和业务组合变化，其余归因于参保人数增加。
• 由于索赔增长速度快于保费增长，损失率从2020年的80.7%恶化到2025年的91.3%，达到该时期最高水平，中间年份损失率波动较大。

停止损失市场环境和趋势

• 停止损失市场仍然专注于平衡保护和可负担性，保险公司收紧承保，更多地依赖数据，并密切关注计划设计、索赔波动性和新兴风险驱动因素。
• 同时，雇主正在寻求灵活的融资策略、更强的临床支持和对成本趋势的更多透明度，以便在不影响医疗服务获取的情况下稳定预算。
• 2026年，购买者将继续青睐清晰的价值、强大的索赔支持和灵活的计划设计，而保险公司可能会保持选择性、数据驱动，并专注于盈利增长。

雇主自付趋势

• 医疗停止损失市场的总毛保费（GWP）增长至近450亿美元，2025年较2024年增长12.5%。
• 市场总毛损失率继续上升，2025年再次同比增长5.4个百分点，超过该行业多年的最高损失率，达到91.2%。
• 自2020年以来，行业总保费稳步增长，平均增幅为11.8%，其中2021年至2022年的增幅最高，为14.1%。
• 在此期间，损失率显著恶化。从2020年到2025年，行业总损失率增加了13%，其中2023年至2024年的增幅最大，为6.7%。
• 根据凯撒家庭基金会的数据，在员工人数超过5000人的公司中，87%的员工参加了自付计划。这与所有公司中67%的员工参加自付计划相比。
• 在员工人数少于200人的小型组织中，27%的员工参加了自付计划。历史概述显示，这些百分比在过去五年中没有发生显著变化。

群体保险参保趋势

• 以下进一步细分了健康保险公司报告的群体保险参保趋势。
• 公共公司、蓝十字计划和其他保险公司继续报告参保人数下降，2025年完全保险市场的参保人数较2024年下降4.8%。
• 公共公司的参保人数下降最多（8.9%），非公共蓝十字计划和其它健康保险公司都接近整体群体市场下降的4.8%。

大额索赔趋势

• 在过去五年中，索赔金额超过200万美元和500万美元的数量稳步增加，显示出没有减缓的迹象。
• 许多高额索赔与移植、癌症、先天性异常和早产有关。
• 超过200万美元的索赔发生率从2020年到2024年增长了150%。最大的增幅发生在2023年至2024年，每100万成员中另有八起索赔超过200万美元。
• 超过500万美元的索赔发生率在过去五年中增长了267%，平均每年增长率为38%。

停止损失购买和自留资金计划趋势

停止损失免赔额

• 雇主通过自付福利计划更好地管理医疗支出，一个关键决策是设定停止损失免赔额或保留风险水平。
• 参保人数少于1000人的雇主通常有100,000美元至200,000美元的停止损失免赔额范围。
• 参保人数在1000至20,000人之间的雇主通常有30,000美元至85,000美元的免赔额范围。
• 参保人数超过20,000人的团体平均停止损失免赔额约为100万美元。

团体自留金

• 团体自留金在雇主停止损失市场中的使用量快速增长，因为雇主和顾问正在寻找更多的控制权、更大的透明度和更直接地参与其健康计划风险的经济效益。
• 在医疗通胀、专科药物压力和高额索赔波动性不断上升的环境下，团体自留金已成为一种有吸引力的选择，因为它可以提供完全保险覆盖和传统自付之间的替代方案。
• 与完全保险的承保人相比，在自留金结构中，雇主、经纪人、停止损失承保人和自留金经理之间的对齐更加一致，更关注索赔管理、计划纪律和长期风险绩效。

平价基金计划

• 平价基金计划在过去五年中增长显著，因为雇主一直在寻找完全保险覆盖和传统自付之间的中间地带。
• 该模式尤其对小中型雇主有吸引力，他们希望更可预测的月度付款、可能的结余退款以及更透明的索赔体验，而无需承担开放式自付安排的全部波动性。
• 凯撒家庭基金会的数据显示，2025年，小型公司（10-199名员工）中约35%的所有受保工人参加了平价基金计划，而只有18%的受保工人参加了自付安排。
• 较大的小型公司（50-199名员工）在自付和平价基金类别中都比较小的雇主有更高的受保工人比例，分别为34%和39%。