双轨并行与多元共生：2025-2026多层次医疗保障创新案例集

多元共生 斤案例集 04 05 0506 08091113 力界清析 1618付完善医院激励18掌特大城市精细化支付202122232425医保监管的数字化升级25 第三章市保章道：定重塑写食 规模积累：万亿时代的结构转型二、政策定位：从规模扩张转向高质量发展三、保障分层：惠民保、带病体与团体险的多层供给【案例专栏6齐鲁保：普惠保障、分层产品与协同纟四、创新药保障：从自录参照走向价值识别【案例专栏深圳惠民保：商保创新药目录与湾区五支付管理与服务承接：从事后理赔走向全过程管理【案例专栏8】CAR-T细胞治疗：高值创新疗法的多 第四章多元共生：服务网络、协同机 院外药房与DTP：特药保障落地的服务基础设施二、TPA与科技平台：由理赔外包走向惠者服务协同三、惠者组织与慈善效助：由个案补位走向有规则的生【案例专栏9】国家医疗救助信息理服务平台：连【案例专栏10】海南博鳌乐城：以真实世界证据连扌四、数智化与人工智能：构建多元协同的共同底座【案例专栏11】人工智能赋能：服务协同与风险治王 第五章接妾口床境与共生挑战 、准入接口二、价值接口三、服务接口四、支付接口五、数据接口 句有边界的多元共生 59606061616262 63 68 2025年7月11日，国家医保服务平台开启了医保次的申报系统增加了商业健康保险创新药品自录的五个月后的12月7日，国家医保局同步发布2025年基录，后者纳入了19种创新药，这一制度安排标志着基之步形成。 自2021年起，本系列报告已连续五年对中国多层与分析。五年间，报告的关注重点也随着制度发展不断逐步转向保障主体之间的协同运行、数字化能力建设 进入2025-2026年，我国多层次医疗保障体系迎来其动态调整机制制的探索素，为基本医保与商业健康保险在为“基本医保边界之外的创新药保障需求如何承接”提 与此同时，作为多层次医疗保障体系主体的基本[地区加快落地，支付方式改革由扩大覆盖逐步转向规出诊、慢病和院外用药保障的重要性不断上升；医保在药品价值评估、支付管理和基金监管中的作用进一立上述变化共同表明，我国多层次医疗保障体系正不 界厘清和机制衔接。 基于这一一变化，本报告以“双轨并行”为研究切入角，考察两类保障制度及其相关生态主体的运行逻辑。 限于研究能力和资料获取条件，报告难兔存在蔬漏 参保人数达到13.31亿，参保率巩固在95%；同年基金参待遇享受72.15亿人次，跨省门诊写住院直接结算合能力来看，基本医疗保险作为我国医疗保障体系全体 年多层次医疗保障领域出现了一一项重要的制度变化，面向“超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创创新药，并荐商业健康保险、医疗互助等多层次保障 步开展基本医保药品自录和商保创新药目录调整，并康保险不再只是医保报销后的零散补充，而开始获得新药准入、风险分担和差异化保障延伸。多层次医疗保障协同提供新的制度条件。国务院办公 出支持临床价值较高的创新药形成与研发投入和风合理形成。医保领域场景培育和开放政策则将商业健康校和科研院所等纳入参与主体。由此，政策对多层次医、价格、服务、数据居和监管等多个环节。 25-2026年及未来一段时间我国多层次医疗保障制度术语的直接引用，而是对制度演变趋势的概括。报告所”和“保障接口”等概念，同样属于研究性分析工具，目 医保、居民医保为核心，包含大病保险、医疗救助在内控风险和制度兜底等责任，运行逻辑突出公共性，强调随支付方式改革、全国统一医保信息平台、药品追溯（基础设施更加健全、治理能力持续提升的新阶段。 保企业补充医疗险、百方医疗险、特药险等各类产品层、创新支付和服务补充等功能，运行逻辑更加突出市 场性和契药化，强调精算定价产品设计、风险控制和月制的建立，表明市场保障轨道开始获得更加明确的制创新药支付和多样化保障需求的承接。 除上述两条全要保障轨道外，慈善捐赠、医疗互助构科技平台惠者组织和公益服务平台等主体，也在支本报告将这些主体及其相互关系概括为“多元共生层条支付轨道，而是围绕两条保障轨道形成的服务写协代 二、分析框架：公共保障写市场保障之间 “双轨并行”的制度框架在政策层面初步成型，但这障轨道与市场保障轨道之间需要进行规则转换和责任为“接口”。 从药品或医疗技术进入保障体系，到惠者最终获得现协调： ·准入接口：药品和医疗技术如何进入不同保障何衔接。 ：价值接口：临床价值如荷转化为公共支付价格、 ：服务接口：自录和保单中的保障责任，如何通过得的诊疗与用药服务。 ·支付接口：基本医保、医疗救助、商业保险及其代结算。 ·数据接口：医保、医疗机构、保险机构和相关服务价值评估、服务管理和支付决策。五类接口共同构成惠者从进入保障范围到获得医 接口提供基础支撑掌，准入、价值、服务和支付接口则分！等关键环节。 本报告据此比展开后续分析：首先讨论双轨并行的制的发展状况及其支撑生态，在此基础上分析五类接口口生的政策建议。 勺制度重构 01度点：双运行的制度重构 2025年12月7日，国家医保局写人力资源社会保健康保险创新药品自录2。被业界称为“双自录”的这保障领域的分工协作提供了新的制度接口，有望成为重要节点。要理解这一变化的制度意义，需要回到我国医疗保 用及其面临的新问题，进而观察公共保障轨道写市场调整，以及“双自录”如为两轨之间的准入接提供亲 自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来， 1998-2012年是制度奠基期。城镇职工基本医疗保建立，基本医疗保障由部分人群覆盖遂步走向全民覆贰 2013-2020年是整合完善期。城乡居民基本医疗1方式改革持续推进。2018年国家医疗保障局成立，进药服务购实等方面的统筹能力，基本医保在医疗保障 2021年以后，多层次医疗保障体系进入系统建设式系统提出多层次医疗保障制度体系框架，在完善基确鼓励商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助等协调发金蓝管和经办服务等制度机制持续完善，多层次医疗保 进入2025年，体系发展的重点开始更加关注如何实现顺畅衔接。 一、既有结构：以基本医保为主体的纵尚分自多层次医疗保障体系框架在政策层面明确以来 心，商业健康保险等为补充的垂直分层结构，并由下至人口老龄化的加剧以及民众健康保障需求的日益多元显。2024年全国卫生总费用中，个人卫生支出高达272.15亿，同比增长25.51%5。医疗需求正在更频繁地「新药准入牟见病用药保障、全病慢病理等领域，接方面的问题。由此，也引发了众多关于自前多层次 方元级细胞治疗等场景中，基本医保“保基本”的定位保究竟应当承接挪些边界之外的需求，长期缺乏清析等方面各行其是，惠者往往在多个保障窗口之间辗转， 支付工具，商业保险基本复制这一逻辑，整个体系中按的支付机制几乎付之阙如。对于疗效不确定、价格昂贵，也无法有效激励临床价值的产出。据、药企数据各自独立，缺之合规的连接机制。这不仅 个长期停留在粗放阶价段一一在缺之真实理赔数据的情况验估算，难以形成可持续的产品机制。的创新药物，患者在医院实际上难以获得：医院出于 具高价药品。药品从医保准入到惠者可及，仍然存在落 。2020年，相关政策管提出到2025年商业健康保险市费收入约为9,973亿元，与预期规模仍存在一一定差距。单纯依赖医保报销后的费用补充模式，难以自发形成 产品供给，还需要以清晰的公共保障边界为基础，获得结算接口。缺少这些条件，即使保险产品数量和参保规惠者体验不连续等问题。 居民健康保障需求不断升级，多层次医疗保障体系承公平、基金安全和创新支持之间寻求更加精细的平衡；真，步转向差异化保障和创新支付的重要承接机制。相互呼应的调整：公共保障轨道更加注重效率提升和 定位写发展路径。两条轨道的同步深化，为多层次医疗 面和机制建设进一一步转向精细治理与效能提升。 快落地，改革重点由扩大支付方式覆盖范围逐步转向议、预付金、协商谈判意见收集和数据工作组等配套保留了一定的调整空间。 任药品准入面，本医保自家加仓创新质50种一类创新药，谈判成功率由76%提高至88%。这基金承受能力约束下，通过战略购买支持具有明确临庆在基金蓝管方面，药品追朔码、智能审核和全国统 由事后检查转同全过程识别和风险防控。 公共保障轨道正在通过提升支付效率、价值识别禾时，界的清析化，升不意保看基本医保任收循保障贵加稳定的平衡。只有基本医保的责任范围和支付规则排。（二市场保障轨道：由产品补充走向制度化承接 与公共保障轨道同步，商业健康保险也开始获得豆接近方亿元，已经具备进一一步参与多层次医疗保障体系 2025年9月，国家金融监督管理总局发布《关于推覆盖、多层次商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技罕见病群体的保险产品开发”，“推动团险写个险协同发层面为商业健康保险的发展方向提供指引。2026年政药和医疗器械高质量发展”放到同一条政策指令中。商是创新药械支付体系设计的重要组成部分。 纵观2025年的新变化，在推动基本医保和商业建和建立具有特殊的意义，标志着两条保障轨道的分工笑 2025年12月，国家医保局与人力资源社会保障部品目录（2025年）》及《商业健康保险创新药品自录（2C药自录作为配套制度同步发布。“双自录“的制度框架逻其一，准入标的差异化设计。基本医保自录遵循 维度综合评后准入；商保创新药自录则重点纳入“超著但超出基本医保保障范围”的品种。2025年首版商保瘤治疗药品、神经母细胞瘤及戈谢病等罕见病药品、L种在医保自录中要么尚未纳入，要么因价格过高而无注 其二，“三除外”政策组合的制度保障。为缓解医疗纳入基本医保统筹基金自费率指标、不纳入集采中选适合按病种打包付费的病例，充许医疗机构用报特例药从自录准入到惠者可及之间的堵点。 想。“双目录”的动态联动机制设计，允许商保创新药目基本医保目录。这一一“先商保后医保”的梯度准入路径，新药提供早期市场准入通道。医疗保障体系的新格局：公共轨道边界趋于清晰，市场 道准入机制的制度化商业健康保险的国家级创新药参考自，为暂未纳 药品提供了新的支付渠道。目录的发布初步确立了框架，但从自录准入转化为保险责任和惠者实际获 鼓励商业健康保险在满足差异化医疗需求、支持创 保险机构主要根据自身产品定位和风险到断确定药障水平方面差异较大，既增加了保险机构和医药企高质量发展的者干措施》，明确提出制定商业健康 年度药品自录调整工作整体安排，形成企业报、 自录》正式发布，并自2026年1月1日起实施。首轮共不节，最终19种创新药被纳入目录。荐性定位，供商业健康保险、医疗互助等主体参考 新药保障导向。其中，9种为国家1类创新药，覆盖肿或，并包括活生物制制品和细胞治疗等技术类型。这些药或长期治疗费用较高，现阶段由基本医保全面承担 高值创新药提供相对统一的参考，减少不同保险机惠者而言，目录增加了医保目录外创新治疗获得保保之外的市场化支付渠道。 了“三除外”等配套安排：商保自录药品不纳入基本冲中的相蓝测对适合通过保保障章能特例革单议或相应支付调整。这些措施有助于减少医果仍取决于地方政策执行和医疗机构内部管理。录资格转化为稳定的保险责任。保险机构需要根据 计；医药企业提供的价格优惠，也需要通过合规透吉算、税务处理和信息报备等方面，自前尚缺少较为管理要求。此比外，高值创新药的长期疗效、真实使用 在于建立了市场保障轨道的共同准入参照，而非已惠者可及性，仍取决于保险产品覆盖、价格机制医 保障体系的全要制度结构，但两条轨道要真正运行，还惠者组织、慈善机构和医药企业等主体共同参与。这些条保障轨道，而是通过提供药品供应、处方流转、费用任转化为惠者能够获得的实际服务。 药机构和药品追潮体系持续扩展，为多层次保障协同 65.58家，其中定点医疗机构24.18万家、定点零售药医保基金支付455.01亿元。全国所有统筹地区已开展800万人次，医保码素计激活人数达到12.5亿，药品耗 管，但也为商业保险直付院外处方流转、真实世界研章而言，支付责任只有嵌入医院、药房、结算平台和信息 多元体本逐