2023-2024多层次医疗保障创新案例集

引言01 01’ 第一章 政策与行业发展 一、政策框架（一）制度框架形成的基本脉络（二）制度体系构成的划分标准二、发展现状（一）法定保障制度趋于成熟定型，更加注重结构调整（二）商业健康险发展进入瓶颈期，创新探索有待突破（三）慈善捐赠发展处于机遇期，潜能亟待完全发挥03030506061316 第二章 问题与挑战 一、制度性问题（一）法定保障制度的持续性（二）商业健康保险的支付性（三）慈善医疗救助的规范化二、实践中的挑战（一）法定保障制度服务和待遇的平衡（二）商业健康保险的供给和需求错配（三）慈善医疗救助探索与成效的不足1919202122222424 （三）改善客户服务，提高公众参与度（四）加强宣传引导，提升保险普及率三、强筋壮骨：提升慈善医疗救助的效率（一）建立稳定的资金来源机制（二）提高资金使用透明度和救助效率（三）优化救助对象的选择和管理（四）建立完善的法律保障机制46464646474747 03’ 第三章 创新案例 一、政府主导的法定医疗保障（一）浙江省共富型医保体系建设（二）辅助生殖医疗保障二、市场主导的补充医疗保险（一）上海商业健康保险设计与推广多方数据合作（二）“关爱脑健康”阿尔兹海默专病保险（三）“咳喘保”少儿呼吸系统专病保险（四）琴澳保险系列产品助力澳门新街坊（五）“恒星计划”-肿瘤电场治疗疗法多方共付（六）乳腺癌创新药品的多元支付（七）血友病患者捷程共赋项目三、社会力量支持的慈善救助（一）上海信托“上善公益”（二）总工会“职工家庭防癌抗癌保障卡公益项目”（三）爱佑慈善基金会儿童医疗救助272729303031333435363839394041 致谢写作团队参考文献495051 第四章 未来发展建议 一、固本培元：强化政府主导的法定保障制度（一）完善筹资机制，确保基金可持续（二）优化保障待遇，合理控制支出水平（三）加强基金监管，提升基金运行效率（四）加大医疗投入，推动资源均衡配置二、守正创新：推动商业健康保险的专业化（一）促进产品开发，满足多层次需求（二）加强风险管理，提升行业稳定性4444444445454545  2024年是新医改开展的第十五个年头，也是我国现代医疗保障制度正式建立的第三十个年头。 自1994年开始实施现代医疗保障体系以来，通过不断的改革和完善，我国建立了涵盖基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、慈善医疗救助等制度的多层次医疗保障制度体系，有效地缓解了人民群众的医疗负担，提高了医疗服务的可及性和可负担性。然而，随着人口结构的老龄化加剧、医疗技术的快速发展以及人民对健康服务需求的多样化，多层次医疗保障体系还需要持续地健全与完善，不断适应新的社会需求和挑战。 当前，我国的多层次医疗保障体系正从基本多层向多元多层转型，这一转型过程不仅仅关注于管理层面的改革，更重视多元主体的参与和合作，需要政府、市场、社会力量的共同参与。构建一个权责清晰的“协同式”医疗保障体系需要各主体各尽其责、各尽所能、各得其所。在这一转型过程中，政府的角色由传统意义上的管理者和供给方转变为监督者和引导者，市场和社会力量则在资源配置和服务提供中表现出更大的活力和创造性。  本报告基于多层次医疗保障体系中参与主体的不同，从政府主导的法定医疗保障、市场主导的商业健康险以及社会力量主导的慈善医疗三个维度，回顾了2023年以来的发展现状、剖析了面临的问题与挑战、整理了部分实践案例、最终给出一些发展建议，希望通过分析与讨论，形成广泛的社会共识，推动医疗保障体系的持续改革和健康发展。 医疗保障体系”并未在中央文件中被普遍地提及。转折发生在2016年。这一年，健康中国规划纲要出台，在这一指导中国未来二十年健康事业发展的宏观蓝图中，明确提出了要“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”，在提出“多层次医疗保障体系”概念的基 础 上 进 一 步 对 其 内 涵 进 行 了 解 释 ；尽 管 这 一 解 释 还 稍 显 模 糊，但 对 其 基 本 的 框 架 已 经 有 了 初 步 的 构想 。之后，“多层次医疗保障体系”的概念频繁出现在各个重要的文件当中。2020年，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）中正式明确了多层次医疗保障制度体系是“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”7。至此，我国现行的医疗保障制度体系框架正式确立。未来相当一段时期内，医疗保障制度体系将在这一框架下逐步完善，各层级的保障制度也将在不断健全自身保障能力的同时，提升制度间的衔接与协同。  一、政策框架 （一）制度框架形成的基本脉络 众所周知，我国现行的医疗保障制度发端于20世纪90年代的“两江试点”⸺1994年，国务院决定率先在江苏省镇江市和江西省九江市启动城镇职工医疗保障制度改革试点1，由此开启了我国职工医保制度的路径探索，为城镇职工基本医疗保险制度的建立奠定了坚实的基础，也对后续城镇居民基本医保制度以及新型农村合作医疗制度的建立产生了深远的影响。从更加宏大的视角来看，“两江试点”也标志着我国的医疗保险制度开始从之前具有明显福利化特征的公费医疗和劳保医疗向更加市场化的社会保障制度方向转变。 三十年后的今天，我们依然可以看到试点之初所确定的主要制度框架在基本医疗保险制度中刻下的深深烙印。从制度可持续性和公平性的角度出发，试点明确了医保改革的目标是保障干部职工的基本医疗需求；从同时强调社会横向共济和个人纵向积累的角度出发，确立了社会统筹基金与个人账户相结合的制度安排，社会统筹基金主要用于支付大额医疗费用，个人账户则用于日常的小额医疗支出2；从政策的适应性和灵活性方面考虑，对基本医疗保险实行属地化管理3；从经济可行性和公众接受度方面考虑，提出建立医疗费用的控制和监督机制，以防止医疗资源的浪费和不合理使用，确保医疗保险基金的收支平衡，以及提高职工对新的医疗保障制度的满意度4。 当然，在制度本身得以延续并取得成效的同时，制度设计背后潜在的一些问题也在一定程度上被保留了下来。早在1996年的一份关于“两江试点”的调查报告中，就提出了试点过程中暴露出的一些问题，其中有些问题随着试点范围的扩大以及制度体系的完善得以逐步消解，例如资金筹集困难以及社会化服务和管理水平不高等；而诸如个人账户基金沉淀较多以及补充保险和商业健康保险不发达造成保险层次单一等问题则直到现在都没有得到完全解决5。 从“两江试点”的调查报告中不难发现，尽管最初试点针对的是城镇职工建立基本医疗保险，但政府以及学界都已经认识到依靠单一的保障制度难以充分满足全社会的医疗需求，而且会对社会医疗保险造成过大的压力5。也正是基于国家主导的社会医疗保险无法完全满足全人群健康需求这一判断，“多层次医疗保障体系”的概念逐渐被给予了更多的关注6。 根据国内学者对1992年十四大以来，中国共产党历次全国代表大会报告、国家经济社会发展五年计划（规划）、国家卫生部门卫生健康规划、中央有关健康事业发展的纲领性文件中的相关表述进行文本分析的结果6，2001年“十五”计划中首次提出了社会保障体系的资金来源要实现“多元化”，2006年的“十一五”计划则首次明确了建立健全“多层次的医疗保障体系”，但这一时期包括基本医疗保险、城乡救助在内的各项制度尚在建立或试点阶段，所谓的多层次医疗保障体系框架尚未完全成形，因此之后一段时间内，“多层次 1.从制度的主体角度将多层次医疗保障体系分为三个层级，第一层是政府主导或负责的法定医疗保障、第二层是市场主导的商业健康险，第三层则是社会力量主导的慈善医疗。 2.从资金的来源角度同样将多层次医疗保障体系分为三个层级，第一层是确保覆盖公平的基本医保和大病保险，第二层次是企业单位或政府补贴的过渡性补充医保，第三层次是个人购买的商业健康保险8。 除了以上几种划分方式之外，还有一些比较简单的表述，例如直接按照政策文件中的提法将医疗救助、基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康险、慈善医疗与医疗互助等进行罗列，或用二分法将其概括为基本医保与补充医保或法定医保与非法定医保两个层次。这两种简单直接的划分方式要么忽视了部分制度之间的共性，显得过于复杂无序，要么忽略了部分制度间的差异性，显得太过简单粗暴。 党的二十大报告把“国家治理体系和治理能力现代化深入推进”作为未来五年我国发展的主要目标任务之一，而在国家治理框架下逐步成型的多层次医疗保障体系也更加强调有效治理，强调共建、共治和共享。国家医保局官方对《“十四五”全民医疗保障规划》进行解读时就将其高度概括为“多层次、重治理、强服务”9。治理这一概念区别于管理的主要特点在于更加强调多元化的主体参与下，通过各方的协商建立共同的价值认同进行决策10,11。考虑到我国多层次医疗保障体系中各保障制度由不同的主体主导，这些主体的性质和特征直接影响制度的定位和运作特点。因此，本报告选择以制度主体为划分依据，分别就政府主导的法定保障制度、市场主导的商业健康险、以及社会力量主导的慈善救助进行详细论述。 二、发展现状 （一）法定保障制度趋于成熟定型，更加注重结构调整 《“十四五”全民医疗保障规划》确立了“十四五”期间我国全民医疗保障制度发展的目标：到2025年，医疗保障制度要更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务12。按照目前的改革进度，作为我国多层次医疗保障制度体系主体的基本医疗保险已经在筹资标准、支付方式、支付标准、基金监管等方面取得了显著的成效，制度体系本身日趋成熟。 1.筹资标准进一步提升 我国的基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以 下简称“居民医保”）。职工医保主要面向在职员工及退休人员，而居民医保覆盖未参加职工医保或其他规定保障的全体城乡居民。这两项制度采取不同的筹资方式，职工医保由用人单位和职工按照规定的比例共同缴纳，居民医保则采取个人缴费和政府补助相结合的方式。根据国家统计局公布的数据，无论是职工医保还是居民医保，筹资水平都呈明显的上升趋势。 （二）制度体系构成的划分标准 尽管中央文件对于多层次医疗保障制度体系所包含的制度以及各自的定位有了基本的界定，但这一界定仍偏宏观，太过宏观的界定也就导致划分依据的模糊。在实际执行中，由于不同制度在行政管理、实际作用等方面都存在差异，执行者难免会产生不同的理解。从现有的学术研究来看，对于多层次医疗保障体系内涵与外延的认识大致可以分为以下几种： 2.共济保障属性增强 职工医保“统账结合”的模式在试点之初就暴露出了个人账户资金沉淀较多、共济属性不强的问题，甚至在一定程度上滋生出“小病大治、小病住院”等不合理的医疗行为。随着个人账户累计结余的逐年积累，这些问题日益引起社会的关注，也促使政府采取措施加以改革。2021年，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，标志着对职工医保个人账户的重大改革。这项改革的目的是通过减少个人账户资金的沉淀，并逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，以提升制度的共济效果。国务院要求各省在2021年年底前出台实施办法，可设置三年左右的过渡期，逐步实现改革目标14。 相较于职工医保，居民医保的实际人均筹资额增幅较小，但由于对财政补贴的依赖度较高，政府对居民医保的投入力度是非常大的。在2016年启动“两保合一”（原有的城镇居民基本医保与新农合整合为城乡居民基本医疗保险）之后，政府每年都会提高对居民医保补贴额度的最低标准，以求实现更高保障水平上的公平性。2023年7月，国家医保局、财政部及国家税务总局联合印发《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准不低于640元，个人缴费标准为每人每年38