2024-2025多层次医疗保障创新案例集

前言01 01' 第一章政策演进与市场格局：迈向高质量发展的制度重塑 、顶层设计：从“扩面”到“提质"的战略转向04二、基本医疗保险：结构性优化06(一)参保长效机制：应对可持续性挑战的制度创新06(二)支付方式改革2.0:DRG/DIP的精细化与价值导向08(三)战略购买：降本增效与创新支持09(四)基金监管：迈入数据驱动与“处罚到人"的新时代10三、商业健康保险：在整合中重构价值，在转型中探索增长11(一)市场回暖与结构转型11(二)创新药目录催化与倒逼13四、慈善救助：在规范化轨道上重塑生态13 02' 第二章问题与挑战 一、宏观变局下的系统性压力16(一)人口结构与疾病谱的双重冲击16(二)财务可持续性面临严峻压力16二、各保障层次的内在俘论与发晨瓶颈17(一)基本医疗保险：广覆盖与低保障的悸论17（二)商业健康保险：陷入“补充"定位的困局17(三)医疗救助：精准性与主动性的挑战19(四)慈善捐赠：潜力与困境的交织19 03' 第三章创新案例 一、回顾篇21 (一)医保数据赋能21(二)医疗救助转型23(三)社会力量补充25 二、展望篇31 (一)数智驱动体系重塑31(二)商业健康险价值回归35(三)慈善援助的有序衔接41(四)中医药多层次保障体系43 04' 第四章未来发展建议 一、深化基础性的系统性改革：夯实"三医联动"的协司治理基石47 (一)将支付方式改革从“控费工具"升级为“价值杠杆"4748 (一)基本医疗保险：从被动支付者到主动健康管家48(二)商业健康保险：培育“精准补充"能力以填补真实保障缺口49(三)医疗救助：构建数据驱动的主动式防贫减贫盾牌49(四)慈善捐赠：激发“第三次分配"的活力50 致谢52 参考文献55 前言 我国的医疗保障体系改革正仁立于一个历史性的拐点。过去数十年，我们取得了举世瞩目的成就，建成了世界上规模最大的基本医疗保障网络，梦保率稳定在5%以上，为亿方人民织就了一张基础性的保障安全网。这一“扩面时代的辉煌，为全体人民的健康福让奠定了坚实基础。 然而，这一成功也将体系准向了一个更复杂、更具挑战性的新阶段。我们正面临着人口结构与疾病谱的双重深刻变局：一方面，中国正以前所未有的速度违入深度老龄化社会，医疗需求持续刚性增长；另一方面，疾病谱已从急性病为主转向以癌症、心脑血管疾病等为代表的慢性非传染性疾病为主，其治疗周期长、费用高昂、需要长期健康管理。 这种结构性变迁，使得为“扩面而设计的、以应对急性病和短期住院为主的传统保障体系，与当前“提质”时代所要求的深度保障、精细管理和财务可持续性之间，产生了一定的错位，使得整个保障体系面临一场深刻的、必要的结构性重塑。 在此背景下，多层次医疗保障制度体系不断完善，确立了“1+3+N"的概念框架，将“1”(即全国统一的医保信息平台和医保大数据）明确定义为整个体系的基础。这标志者一种治理观意的根本性转变：多层次保障体系不再是不同保障计划的松堆叠，而被重塑为一个以效据为核心、可集中管控、各方协同的整合式治理架构。 从这个意义上来讲，2024年至2025年是我国多层次医疗保障体系持续深化改革、迈向高质量发展的一年。医疗保障政策的系统性、协同性日益增强，不断向着提升医保基金使用效率、保障群众基本医疗需求、并满定日益多元化的健康保障诉求的核心目标近迈进。 这一年，我国医保领域的改革呈现出“全面深化、系统集成、协同推进”的显著特征。在“1+3+N"的治理新范式下，国家医保局正姆娴熟地运用支付方式改革和医保基金战略购买两大政策杠杆，系统性地重塑医疗服务市场，并为社会力量的参与“设计"出清晰的价值空间。 这一年，我国医保领域的改革不仅在制度层面实现了重大突破，更在实践中取得了显著成效：基金运行仍在送代升级；与此司时还有新的创新案例不断涌现。这些创新都是新发展范式在实践中落地生根的生动印证。它们共同类响了一曲迈向同共生的交响乐，其主凝律止是整合，有效智驱动的治理与服务整合，也有商业保险的角色与价值整合，还有社会力量的体系化整合： 展望未来，我国医疗保障制度正朝着更加公平、更可持续、更高质量的方向稳步前行。未来的改革不仅是参与方一政府、医疗机构、医药企业、保险公司、慈善组织和参保个人一一在数据驱动和激励相容的机制下协同共进的、充满活力的健康保障新生态。 第一章 政策演进与市场格局：迈向高质量发展的制度重塑 第一章 中国正在致力于构建和完善一个“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系”，以满足人民群众全方位全周期的医疗保障需求，其基本框架在“十四五“初期得到了明确一一“以基本医疗保险为保障全民基本医疗需求基础上，道过多方力量共同满足群众多样化需求的战略意图。这一制度框架在整个“十四五"期间初步成型并持续优化。 一、顶层设计：从“扩面”到“提质”的战略转向 中国医疗保障体系正经历一场根本性的哲学转变。国家医疗保障局的龄略重心已从单纯扩大保险覆盖网络，转问实现“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧“的根本目标。这一转变的核心是“高质量发展“，标志着中国医保体系正在向一个更成熟、更注重价值和效率的治理模式演进。 2024年年初，国家医保局在全国医疗保障工作会议上确立了九项重点工作任务3，不仅明确了当年工作的核心，也为“十四五“规划收官之年的改革深化奠定了坚实的政策基清和决行差架，清晰地勾勒出医保改革的系统性蓝图。 1)巩固拓展全民参保成果：核心是研究井健全参保长效激励与约束机制，通过制度设计保障连续缴费群众的权益，从而巩固全民参保的基础。 2)改善群众医疗保障质量：在巩固医保脱贫攻坚成果的司时，着力完善多层次医疗保障体系，以史精准地减轻大病患者的医疗费用负担。 3)优化医保服务：全面提升医保经办服务的规范化水平，并大力准进数字化转型，实现更多公共服务事项的线上办理，提升便民效率。 5)深化医疗服务价格改革和管理：重点关注价格矛盾突出的医疗服务项目，同时开展大型设备检查价格的专项治理，动态调整医疗服务价格。 6)推动集采“扩围提质"：开展新批次的国家组织药品及耗材集采，并做好协议期满品种的接续工作，目标是实现国家和省级集采药品累计达到500个： 了)发挥药品价格治理效能：大力推进挂网药品的价格专项治理，探索建立新的药品价格形成机制，并加大价格招采信用评价的披露力度，以规范市场秩序。 8)优化支付方式改革：继续深化以DRG/DIP为核心的支付方式改革，发挥其在支持公立医院高质量发展、 中医药传承创新及紧密型县域医共体建设中的杠杆作用。 9)有序推进生育保险和长期护理保险：研究并完善生育保险的相关政策措施，并按照中央决策部署，稳步推动建立全国性的长期护理保险制度。 这九项任务全面慧盖了从基金入口（参保）到出口（支付、监管），从要素价格（药品、服务）到体系建设（多层次、长护险）的各个环节，构成了2024年医保工作的总纲。 2024年，国家医保局在多层次医疗保障制度体系顶层设计的基础上，进一步提出了“1+3+N"多层次医疗保障体系的表述，明确构建一个以“1"为基础，“3+N"协同发力的多层次医疗保障体系。 在这一表述中，“1"代表以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的基础设施和能力；“3"代表基本医保、大病保险和医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度；“N"则代表商业健康保险、葱善捐赠、医疗互助等其他社会力量的补充保障。 系的基础。这标志着一种治理观念的本性转变：多层次保障体系不再仅仅被视为不同保险产品的堆叠，而医疗救助)与“N”（商业健康保险、落善捐赠、医疗互助等）之间协同、监管和贴能的技术基石。这一顶层设计的确立，预示着未来的医保改革更如依赖效据驱动，任何社会力量（如商业保险公司）若想在“N"的范内有效发展，其与“1"平台的数据整合与协同能力将成为其核心竞争力，这也赋予了国家医保局前所未有的市场引导与系统治理能力。 二、基本医疗保险：结构性优化 所有医保改革措施的背后，都贯穿一条清晰断的核心主线，即确保医保基金的可持续性。根据国家医保币；其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.37万亿元，支出1.91万亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入1.11万亿元，支出1.06万亿元。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，累计结存达到3.87万亿元。职工医保和居民医保的政策范围内住院费用投销比例分别稳定在80%和70%左右。2023年，居民个人卫生支出占卫生总费用的比例为27.3%，正遂新接近“十四五”规划提出的到2025年下降到27%的目标。这些数据充分展现了中国基本医疗保险体系的巨大体量和其在实现全民医保目标上的进展。基金的稳健运行，特别是持续的当期结余和可观的累计结存，为保障参保人待遇、应对未来风险奠定了物质基础。 从宏观数据看，全国医保基金运行平稳且有结余。然而，政策层面反复、强硬地强调“坚决防范医保基一个更复杂的现实：全国性的效据汇总撞盖了显著的地区性差异和结构性压力。随着人口老龄化加速和高价新技术的不断应用，医保支出的增长压力是长期且刚性的。因此，中央政府的核心关切并非应对一场迫在眉的全国性基金危机，而是防范部分统筹地区出现支付风险，从而引发系统性的连锁反应。这种潜在的财务脆弱性，正是驱动DRG/DIP支付改革、集中采购等一系列旨在提升效率、控制成本的改革措施的根本动力。 （一）参保长效机制：应对可持续性挑战的制度创新 在多层次医疗保障制度体系中，由政府主导的基本医疗保障制度旨在实现广覆盖和保基本，确保社会公平和基本医疗服务的可及性。长期以来，作为主体的基本医疗保险一直强调实现参保率的提升。“十四2023年底，全国基本医疗保险梦保人数达到13.34亿人，占全国总人口的94.6%。至2024年底，参保人数约为13.26亿人，参保率持续稳定在95%。以参保人数而论，中国已构建起世界上最大的基本医疗保障网，取得了举世瞩目的成就。然而，这一成功表象之下，潜藏着或胁制度长期可持续性的结构性压力，尤其是在覆 自2019年全面实现“两保合一”（原城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为城多居民基本医疗保险）以来，居民医保参保人数逐年下降，2023年为96294万人，较2019年减少了6189万人（见图2)。同期，职工医保参保人数累计增加4169万人（见图3）。两项制度合计减少了2020万人。 根据国家医保局消息，2022年剔除省（自治区、直辖市)内重复参保、无效数据近4000万人的基础上，2023年继续剧除跨省重复参保1600万人"。尽管近几年清理重复参保力度加大以及城镇化和市民化进程持续推进可以部分解释参保人数出现异动的原因，但参保费用快速提高，明显高于农村人均可支配收入的增长幅度，进而导致部分农村居民脱保，也是可能的原因之一13。 为应对这一结构性挑战，2024年8月，国务院办公厅发布了《关于键全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发【2024)38号)，标志着参保政策的一次重大变革1。该文件的核心，是通过引入激励与约束并存的制度安排，重塑参保行为。 这项政策的深远意义在于，它不仅仅是为了稳固参保率数字。过建立一个更“粘性”、更可预测的参保人群，该政策为未来更深层次的改革奠定了坚实的基础，一个稳定且连续参保的风险池，是实施有效的长期健康管理、精准的风险精算以及未来探索不可医保制度间整合（如职工医保与居民医保）的必要前提。因此，健全参保长效机制，本质上是在加固整个多层次医疗保障体系的基石，使其成为一个更可靠、更可治理的系统，从而也为商业保险等“N"层次力量提供了一个更清晰、更稳定的合作基础。 (二）支付方式改革2.0:DRG/DIP的精细化与价值导向 2024年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的收官之年，标志着这项深刻影响医疗服务供给模式的改革进入了新阶段。全国393个统筹地区中有191个实施了DRG、200个实施了DIP，天津与上海兼具两种付费模式，实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖，病种覆盖率