创新药商保目录专家会20251208

2025年12月09日14:51 关键词 医保局商保目录肿瘤药保险产品支付端惠民保医疗险特药目录商保公司医疗网络保费医药行业商保医保创新药械赔付率百万医疗高端医疗中端医疗综合赔付率 全文摘要 本次讨论集中于中国商保与医保领域的新发展，特别是药物支付和创新药品准入方面。国家医保局发布的首个双向上报目录，包含19种RM相关药品，体现了商保与医保的紧密联系与互补作用。讨论指出，商保在促进创新药品市场和支付方面发挥关键作用，但实施中面临地方政策不明朗等问题。 创新药商保目录专家会-20251208_导读 2025年12月09日14:51 关键词 医保局商保目录肿瘤药保险产品支付端惠民保医疗险特药目录商保公司医疗网络保费医药行业商保医保创新药械赔付率百万医疗高端医疗中端医疗综合赔付率 全文摘要 本次讨论集中于中国商保与医保领域的新发展，特别是药物支付和创新药品准入方面。国家医保局发布的首个双向上报目录，包含19种RM相关药品，体现了商保与医保的紧密联系与互补作用。讨论指出，商保在促进创新药品市场和支付方面发挥关键作用，但实施中面临地方政策不明朗等问题。专家分析了不同健康保险产品如惠民保、高端医疗险、百万医疗险的保费与赔付情况，强调了商保与创新药企合作的重要性，以及优化赔付机制、提高报销比例和支付流程的必要性。整体上，讨论聚焦于商保如何在未来发展中扮演更积极角色，通过提高赔付率、增加产品多样性和针对性来满足客户需求，以促进创新药物的可及性和支付，优化医疗保健体系的效率和公平性。 章节速览 00:00商保目录与医保局协同创新 对话探讨了医保局首次发布的商保目录特征，强调其与医保目录协同推进的重要性，以及对肿瘤药市场的显著影响，指出商保目录有望解决行业碎片化问题，提升药品市场动能。 04:57商保参与主体在医保政策中的角色探讨 对话讨论了商保核心参与主体，即保险公司及其监管方在医保政策发布会中的缺席情况，表达了对未来医保政策变化的不确定性及行业参与度的担忧。 05:29商保目录与医保目录差异及药品纳入影响分析 讨论了商保目录与医保目录在评审流程、基金运行及药品价格协商上的差异，指出商保目录更侧重临床药学评估，且药品纳入后对市场影响有限。商保公司通过灵活的保险产品设计，结合风险计算，促进药品销售及保费筹集，减轻患者负担，但不直接参与药品价格协商。 10:27商保在按疗效付费模式下的角色与挑战 讨论了商保在按疗效付费模式下对患者自筹资金治疗的可能返利机制，以及在细胞治疗等高端医疗领域提供服务端生态的重要性。指出支付端承受能力是关键问题，惠民保与中高端医疗险在覆盖范围上的差异，以及商保在其中的角色定位。 11:58商保与惠民保发展探讨 对话围绕商保与惠民保的发展展开，指出惠民保在属地化经营、医疗网络深耕方面的优势，以及其在特药目录和创新药品使用上的贡献。同时，分析了高端医疗险的市场局限性和中端医疗险作为未来突破口的潜力。讨论了医保支付、商保规模增长及医疗险的未来发展方向。 15:21中国医疗保障体系转型与商业保险发展探讨 对话讨论了中国医疗保障体系面临的挑战，包括医保筹资增长困难、商保疾病险销售下滑、百万医疗险发展瓶颈 等问题。同时，提及国家医保局释放的社团融合信号，如医保商保一站式结算、门诊险和住院责任的拓展，为商保发展提供了新机遇。 17:43商保赔付创新药械：趋势与展望 对话讨论了商保市场在赔付创新药械方面的未来趋势，指出目前商保赔付创新药械的比例较低，但预计到2030年，这一比例将从16分之1提升至4分之1，显示了商保赔付资金盘子的增长及结构变化。提及上海、广东等地对新型商业健康险的探索，强调其在健康管理、药品耗材目录等方面的吸引力。同时，分析了医保与商保在创新药械赔付上的区别，预示未来商保在支持创新药械方面将扮演更关键角色。 20:54商保与医疗创新融合趋势及市场现状 对话探讨了商保与创新药结合的未来趋势，指出医保对创新药的支持正在回暖，医疗行业可能面临更严格的监管。提及了商保支付力量的成长，预测其未来市场规模可达5000亿以上。同时，讨论了惠民保、高端医疗险及百万医疗险的保费规模、赔付率及市场现状，指出百万医疗险毛利率高，而高端医疗险市场局限性大。 23:59中国健康险市场潜力与商保创新探讨 对话讨论了中国健康险市场的潜力，通过对比国际保险密度和深度数据，指出中国市场的巨大发展空间。提及商保的多层次结构，包括纯商保、社团融合及惠民保，强调未来保险将更多涉及服务端能力。特别指出百万医疗保险的赔付率低，费用和利润占比高。最后，讨论了商保在人口老龄化和慢病时代的新趋势，以及互联网保险的高免赔额特点。 26:55商保与医保协同推动创新药市场发展 对话探讨了商保与医保协同推进创新药市场发展的可能性及路径，指出尽管存在挑战，但通过惠民保扩围、新型健康险融合及现有保单的服务网络构建等策略，商保有望在未来两到三年内实现对创新药的广泛覆盖，从而促进药企回血与患者受益。 31:22罕见病用药与阿尔兹海默药的经济负担与保险挑战 讨论了罕见病用药与阿尔兹海默药物在卫生经济上的相似性，特别是高昂且持续的费用对商业保险的挑战。罕见病用药市场小，不易大规模放量；而阿尔兹海默药物因患者基数大，长期高额费用令保险难以持续赔付。此外，药物市场竞争不足与医保谈判难度大也是影响其市场策略的关键因素。 33:03医保目录调整与药品疗效验证 对话围绕医保目录调整中药品疗效的不确定性展开，特别是针对味才的伦伦卡奈和李来的多奈单抗等药物。讨论了医保局在药品准入、价格谈判及真实世界研究中的角色，强调了医保目录调整的严格性和对药品品质与疗效的重视，以及药品降价对返利和代金销售的影响。 36:19商保与医保协同推动医药创新 对话探讨了中国医药市场中创新药的价值彰显，以及商保和医保目录的差异与合作。强调了商保在创新药和原研药战略购买中的潜力，指出医保支付标准的形成对药品定价的影响，以及商保在医保让道后的广阔发展空间。国际比较显示，美国和法国的商保发展良好，为商保与医保协同推动医药创新提供了参考。 39:16商保药品与医保政策的融合趋势及未来展望 讨论了商保类药品进入医保的可能性及其条件，指出药品的市场表现会影响其医保谈判策略。强调了商保直接结算的趋势，以及平安健康险与平安寿险的业务调整，预示着未来保险市场的多元化发展。 思维导图 发言总结 发言人2 深入探讨了医保与商业健康保险（商保）在医疗健康行业的融合与发展，指出医保品类目录和商保创新药目录的启动，反映了政府对医疗行业的持续关注与政策调整。他强调，医保与商保的协同作用在提升药品可及性、降低患者负担方面至关重要，特别是在肿瘤治疗领域为新药与创新疗法开辟了市场空间。通过商保协商目录与药企合作，为患者提供更多医疗保障。同时，他预见了商保面临的挑战与机遇，如需通过优化产品和服务吸引中高端客户群体。总体而言，他认为医保与商保的融合发展是推动医疗健康市场的重要趋势，对未来充满期待同时也需应对挑战。 发言人1 他在广义专家电话会上介绍了关于团队组织的第三期会议，由吴云飞主持，与会者包括团队成员张坤。会议重点讨论了国家医保局发布的首个双向上报目录，该目录涉及19个产品，其中包括RM相关药品。尽管商保落地问题尚不明朗，他指出商保作为一个新领域，其潜在市场巨大，若发展顺利，有望达到数千亿规模，对整个行业产生重大积极影响。他还邀请了一位资深医保专家参与讨论，就商保目录的特征、支付能力以及商保未来规模等问题进行了深入交流。 要点回顾 这次商保目录有哪一些显著的特征？作为医保专家，您怎么看待这个目录？商保目录的谈判主体是什么？ 发言人1、发言人2：这次商保目录是首次公布，今年从年初的医保品类目录启动，到6月12号发布，并在6月16号进行研讨会。目录申报流程与医保目录同步推进，体现了医保局对创新药给予合理价格并进行推广的意图。此外，今年的商保目录中，19个入选产品中15个为肿瘤药，显示出与医保目录在肿瘤药参与活跃度上的相似性。商保目录的谈判主体是保险公司，它们会与医保局签订协议，并备案相关产品，明确赔偿责任。但在发布会上并未看到任何商保核心参与主体（即保险公司和对应的监管方）的直接参与。 对于商保目录，医保局是如何牵头建立平台的？ 发言人2：医保局牵头建立了一个类似集采的平台，这个平台汇聚了行业专家、保司、研究学者以及商贸管理等多方力量，共同推动商保行业发展，解决商保行业碎片化、各自为政的问题。 商保目录中为何以肿瘤药为主？ 发言人2：在已谈判成功的19个产品中，有15个是肿瘤药，这表明在今年的商保目录中，肿瘤药占据了主导地位，可能是因为国产和商保协商的过程中，抗肿瘤药品占据了重要的第一梯队位置。 商保目录评审阶段与国产有何不同？ 发言人2：商保目录在评审阶段与国产有所不同，虽然都有刑事审查和专业评审环节，但商保的专业评审更侧重于基于临床药学方面的考量，而非像医保那样有明确的基金测算。在协商阶段，商保则更多地考虑了商保管理、药经和高校学者等专家的意见。 在医药谈判中，为什么商保公司没有参与，以及在落地方向上，为什么没有明确的签约或仪式感？ 发言人2：商保公司未参与可能是因为背后涉及政府部门如进监部门或医保部门的分工、态度或立场。对于落地方向，实际上在医保谈判成功时，会有一个钱和物的协议，但在医疗行业和临床使用层面，并无明确的签约仪式。同时，商保的应用涉及多家保险公司及其产品，并且一些未上市的产品也会应用到医疗机构中。 针对已有获批的产品，目前进入商保目录的情况如何？ 发言人2：目前国内有七个产品获批，其中五个进入商保目录，而早期市场渗透最成熟的两个产品尚未申报商保目录。即便如此，由于这些产品的市场影响可能不会过于尖锐，且已有部分产品通过与惠民保、百万医疗等合作实现拓展。 商保在后续落地时如何运作，并结合目前中国的政策环境？ 发言人2：商保在落地时会根据自身风险计算，对各类药品设置不同的运营逻辑，重心放在卖保险产品上，而非卖药。通过与医疗机构、药企等多方合作，提供灵活的保险方案，例如设置免赔额、赔付比例等，减轻患者负担，并可能在按疗效付费方面进行探索，对未达到临床终局疗效的产品要求药企返利给患者。 当前支付端承受能力的问题，以及商保做好后对整个产业创新销额增长的规模预期是怎样的？ 发言人1、发言人2：目前惠民保缴费基数较小，与传统商保业务关联不大。对于中高端医疗险和重疾险，保费高低会影响参与力度。国内医保支付总额中，商保占比很低，但随着惠民保的发展，其属地化经营的特点有助于聚集医疗需求和医疗资源，形成较深的医疗网络，从而可能对整个保险产业创新销额产生显著影响。然而，具体能增长到何种规模还需进一步观察。 目前惠民保和高端医疗险的情况如何？ 发言人2：惠民保覆盖了约1亿516个人，保费不到200亿，其中8%到15%的资金用于北部创新药品和器械。而高端医疗险市场规模较小，约为100亿，受限于经济社会发展水平和人们的收入阶层，购买高端医疗险的人群较少，且疾病发生率不高。此外，高端医疗险对商保公司的盈利贡献并不理想。 高端医疗险为何发展困难？中端医疗险的地位和市场潜力如何？ 发言人2：高端医疗险的发展面临瓶颈，主要是由于目标客户群体的社会资源丰富，往往能够通过其他方式获得保障，对商保就医网络和服务要求高，同时，这类人群在商保公司已购买巨额保单，理赔规则难以制定和执行。中端医疗险是未来高端和低端市场的突破口，其市场潜力巨大。当前卫生总费用中，医保筹资增长困难，而商保中的疾病险销售低迷，赔付率上升，且存在死差增大和逆选择等问题。百万医疗险虽然目前稳中有降或稳中有升，但长远前景不明朗。 国家医保局释放了哪些关于商保发展的信号？ 发言人2：国家医保局通过数据融合、战略购买和国产商保目录等方式，为商保发展提供了几个抓手，如医保商保一站式结算，有助于商保公司拓展客户群体，并在门诊险和住院责任等方面寻求突破。同时，医保目录也间接为创新药品