放射配体治疗是新加坡癌症治疗的未来

放射性配体疗法作为新加坡癌症护理的未来 2025年8月 LUKE WILLBOURN,总裁，战略咨询，IQVIASMITHA SREEDHARAN,助理总监，医学写作，IQVIASTEVEN SURJA,顾问，战略咨询，IQVIA阿迪维提亚·比哈格拉,医药作家2，RWE医药及科学写作，IQVIA 目录 概述1执行摘要2放射配体治疗的价值3新加坡PSMA+ mCRPC当前状况4新加坡RLT现状——准备情况评估和已识别差距6利益相关者意识6rlt临床研究6RLT基础设施8RLT监管框架10RLT资助计划12潜在解决方案—来自不同国家的案例研究13一个号召性用语15参考文献18关于作者22关于贡献者和观察者23 概述 前列腺癌（PC）是新加坡一个日益严重的公共卫生问题，目前是男性最常见的癌症。预计未来几年，由于人口老龄化和生活方式相关风险因素的转变，疾病负担将大幅增加。 在这个日益增长的负担中，核医学通过实现精确诊断和靶向治疗，正在改变癌症护理方式。放射性配体疗法（RLT），特别是基于镥177（Lu-177）的前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向药物，已成为转移性雄激素非依赖性前列腺癌（mCRPC）管理中一种有前景且具有变革性的方法。 本白皮书对新加坡扩展RLT作为标准治疗方案的准备情况进行全面评估。它确定了利益相关者教育、诊断和治疗能力、劳动力可用性以及监管具体性方面的关键差距。此外，它还强调了由于缺乏强大的报销机制和有针对性的资金支持而限制患者获得治疗的财务障碍。 全国范围内，预计到2040年，PC患病人数将达到18,000例。其中相当一部分将进展到晚期，包括mCRPC，对于这些疾病，传统治疗选择仍然有限，患者预后往往不佳。 核医学通过实现精准诊断和靶向治疗，正在改变癌症护理方式。放射性配体疗法（RLT），特别是基于镥-177（Lu-177）的雄激素受体膜抗原（PSMA）靶向剂，已成为管理转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的革命性方法。多项临床试验，如VISION和PSMAfore，已证明RLT在延长无进展生存（PFS）和提高生活质量（QoL）方面优于标准护理（SoC），后者包括雄激素受体通路抑制剂（ARPIs）和多西紫杉类化疗。为充分发挥RLT在新加坡肿瘤领域的治疗潜力，有必要提升利益相关者的认知、加强基础设施建设、简化监管流程，并增强融资支持。 本文件提供循证分析和利益相关者知情建议，旨在协助医疗提供者、行业合作伙伴和政策制定者创建协调的全国RLT实施战略。通过应对这些多维度的挑战，新加坡可以将自己定位在精准肿瘤学的最前沿——确保晚期PC和其他恶性肿瘤患者能够及时、公平、可持续地获得RLT。该研究由IQVIA独立完成。这项研究和报告的资金由诺华提供。对Luke Willbourn和IQVIA团队的贡献表示衷心感谢。 启动超过六个月——明显长于欧洲国家——这是由于转诊途径分散和缺乏标准化协议。 执行摘要 新加坡男性中最常见的诊断恶性肿瘤是前列腺癌，预计到2040年患病率将达到18,000例，其中包括约850名PSMA+ mCRPC患者。虽然ARPIs和基于紫杉烷的化疗仍然是标准治疗，但由于诊断延迟、转诊有限、化疗耐受性差以及患者自身偏好（例如，患者可能因害怕副作用而拒绝化疗），仍然存在明显的护理差距。放疗，尤其是基于Lu-177的PSMA靶向制剂，已显示出优越的PFS和生活质量结果，确立了其作为一种有前景的治疗方法的地位。 新加坡的治疗能力受限于人力资源。在38名护士中，只有大约20名在七个中心积极实施RLT，相当于每10万人有0.6名护士——远低于国际基准（美国[1.1]、德国和澳大利亚各为[1.4]）。目前的治疗能力每年支持约300名患者，不足以满足到2040年预计的350–400名患者的需求。虽然职业性辐射暴露仍保持在国际放射防护委员会（ICRP）的安全阈值内，扩大RLT为提升安全规程和优化跨职能工作负荷评估提供了机会。 尽管临床验证不断增多，新加坡的RLT应用面临系统性的准备挑战。利益相关者的认知存在差异：肿瘤内科医生和核医学专家（NMs）通常信息灵通，而泌尿科医生对RLT的认知和了解有所增加，他们在管理前列腺癌患者过程中发挥着关键作用。然而，更广泛的医疗界和患者对RLT的优势仍知之甚少。肿瘤内科医生在专科中心之外表达了对血液学毒性（血液相关副作用）的担忧，限制了跨学科转诊。另一方面，监管机构，包括卫生部（MOH）、健康科学局（HSA）和国家环境局（NEA），都参与其中，并且越来越认识到发展机构基础设施以支持高效提供大批量RLT的机会。 目前，新加坡的放射性药物疗法（RLT）受益于一个全面的监管框架，该框架由多个机构（包括卫生部、健康科学局和新加坡环境局）共同管理的更广泛的核医学框架提供支持。这种结构提供了灵活性，允许注册疗法（例如，lutetium-177 vipivotide tetraxetan）和本地制造疗法（LMTs）同时可用。随着放射性药物疗法领域的持续发展和增长，有一个宝贵的机会在现有基础上，通过制定专门的放射性药物疗法监管框架来加以建设。这样的举措将支持产品标准的协调，并增强监管的一致性，最终确保放射性药物疗法在整个医疗系统中得到高质量和标准化的提供。 提高放射性核素治疗（RLT）的资金支持是提升患者准入的关键机遇。已注册的放射性核素治疗产品（例如：锶-177维泊妥昔四水合物）已通过卫生服务部（HSA）监管的临床评审和随机临床试验验证——其有效性和安全性获得支持。鉴于其新颖的机制和严格的监管要求，放射性核素治疗预计比传统治疗方法需要更多资源——因此存在成本差异。虽然放射性核素治疗现已被纳入癌症药物清单——这是一个积极的进展——但目前的健保双全计划（MediShield Life）和健保积储计划（MediSave）可能只能部分覆盖治疗的全额费用，包括相关 研究工作主要集中在PC上，对其他恶性肿瘤中的RLT探索有限。尽管正在开展局部试验（例如，Lu177-PSMA-617、Lu177-NeoB），但需要更广泛的多样化以及长期数据收集来支持临床整合。诊断基础设施也存在瓶颈。PSMA-正电子发射断层扫描（PET）成像的使用不一致，尤其是在非RLT处方者中，导致资格评估延迟。从诊断到RLT的 median time 能够实现成像和治疗双重功能，最大限度地减少脱靶效应并保护周围健康组织。用于神经内分泌肿瘤（NETs）的卢177 DOTATATE和用于PSMA阳性转移去势抵抗前列腺癌（mCRPC）的卢177-PSMA就是这种双功能方法的实例。4这些代理结合特定的肿瘤生物标志物，能够实现同步成像和选择性辐射递送，最大限度地减少脱靶毒性，并改善患者结局。2这种方法有望用于扩大适应症和癌症治疗的个性化。 像设施使用、临床人员配置和治疗后影像学检查这样的费用。有私人保险的患者通常面临较低的自付费用（OOP），而完全依赖公共医疗保健融资的患者可能会遇到显著的可及性限制。还有加强PSMA-PET影像学检查支持的空间，并探索将RLT纳入更广泛的计划，例如标准药品清单或药物援助基金。加强这些资金机制将促进所有患者（无论经济背景如何）获得更公平和可持续的RLT。 分子影像核医学在新加坡正迅速获得关注。通过将放射性同位素与肿瘤靶向配体偶联，分子影像核医学能够将辐射选择性地递送到癌细胞，从而最大限度地减少脱靶效应。2来自行业主导试验的积极临床数据支持将这些药物扩展到癌症治疗的早期线，改善患者结果并重塑治疗顺序。在新加坡，HSA已批准Lu-177用于治疗NETs（2020年）和PC（2023年），这表明了监管认可并为跨更多肿瘤类型的应用铺平了道路。5,6这份白皮书旨在使用 Lu-177 治疗PSMA+ mCRPC 的具体案例，评估新加坡的肿瘤诊断治疗准备情况。 为优化RLT交付，新加坡必须加强利益相关者教育，扩大诊断和治疗基础设施，扩大专业人才队伍，建立RLT特定的监管途径，并实施创新的资金模式，以确保公平获取和长期可持续性。 放射配体治疗的价值 核医学代表了癌症治疗的一种变革性方法，将诊断的精确性与治疗的特异性相结合。传统的放射治疗形式，例如外照射放射治疗和近距离放射治疗，使用高能辐射剂量来抑制肿瘤生长，但经常影响周围的正常组织，导致疲劳和脱发等不良反应。1,2放射性药物成像，通过PET（例如18F-脱氧葡萄糖）和单光子发射计算机断层扫描（例如锝-99m）等模式，能够实现肿瘤检测、分期以及对肿瘤性和非肿瘤性疾病（包括心血管疾病和肺部疾病）的监测。3治疗诊断学——一个快速发展的领域——利用相同的分子平台结合靶向诊断和治疗。 RLT代表一种精准肿瘤学模式，该模式利用靶向递送细胞毒性辐射至表达特定生物标志物的肿瘤细胞，例如PSMA。该疗法结合了一种能选择性地与肿瘤细胞结合的小分子配体和一种放射性同位素（通常为Lu-177），该放射性同位素发射β射线以诱导局部细胞死亡。这种治疗诊断方法 由于国际医疗旅游患者数量可能增加15%~20%，进一步推动了高级肿瘤学服务的需求，尤其是在核医学和诊疗领域。超过80%的mCRPC患者表达PSMA，使其有资格接受PSMA靶向RLT治疗。新加坡mCRPC的治疗现状主要由阿比特龙和恩唑卢胺等ARPIs，以及多西他赛和卡巴他赛等基于紫杉烷的化疗药物主导。0-12 新加坡PSMA+ mCRPC当前状况 新加坡男性中，PC仍然是诊断最常见的恶性肿瘤，总体排名第二。7截至2022年，新加坡PC的5年患病率为8,779，发病率为每10万人口38例（约每年2,000个新病例）（图1）.8由于人口老龄化和与生活方式相关的风险因素，这一数字预计将稳步增长，到2040年将达到16,000–18,000。9 典型的治疗流程遵循从诊断和分期到多学科团队（MDT）讨论，然后是针对特定线路的治疗干预的顺序。11,12由于缺乏早期前列腺特异性抗原筛查以及疾病早期症状轻微，诊断经常延误。一线治疗（1L）通常涉及ARPI或 2023年，估计有2,000-2,500名患者被诊断为转移性前列腺癌(metastatic PC)，其中大约400-500名患者进展为转移性去势抵抗前列腺癌(mCRPC)。在这些患者中，300-400名被确认为PSMA阳性，预计到2040年这一数字将上升到750-850。这一预期的增长，加上 为确保新加坡具备将RLT作为长期能力治疗方案整合进快速增长的原发进展抵抗性前列腺癌患者群体中，进行全面的能力评估至关重要。在本白皮书中，我们基于包含四个关键领域的框架，概述了新加坡的RLT能力： 化疗是根据患者临床特征进行的。二线(2L)治疗通常使用一线未使用过的药物(ARPI或化疗)。后续线(2L+)可能包括奥拉帕利等聚(ADP-核糖)聚合酶(PARP)抑制剂、靶向治疗、骨靶向治疗(例如Ra-223)，或对于符合条件的mCRPC患者进行的基于PSMA的放射性配体治疗(Lu-177)。然而，由于泌尿科医生向肿瘤科医生的转诊有限、多学科参与延迟以及亚洲患者对化疗的耐受性差，一些治疗方案的选择率，尤其是化疗(除ARPI外，化疗是一线和二线的关键治疗)的选择率较低。13mcrpc患者预后不良，治疗选择有限，且随着症状（如疼痛）加重，生活质量显著下降。推广有效的精准医疗（如rlt）、改进早期诊断以及更清晰的转诊协议，对于优化患者结局和弥合新加坡在高级前列腺癌管理方面当前的护理差距至关重要。 • 认知和理解:这包括评估医疗保健专业人员(HCPs)和患者对RLT的安全性、有效性和治疗价值的了解程度，以及他们考虑或推荐该疗法的意愿。 • 研究与创新：准备需要坚实的本地临床研究基础和数据生成，以支持RLT在不同适应症中的采用。将试验从PC扩展到其他肿瘤类型对于更广泛的应用是必要的。 • 基础设施和能力：涵盖诊断能力（例如PSMA-PET的可及性）、转诊途径、医疗设施准备情况、受过培训的劳动力（护士）、治疗能力（中心和制造）、以及废物管理基础设施。指标包括诊断至治疗的