2025年国家医保、商保创新药目录调整工作方案解读

核心观点

• 国家医保局发布了支持创新药高价销售和快速纳入医保的通知，并配套了商业健康保险创新药目录调整工作方案。
• 商保创新药目录不再使用“普惠型”表述，而是直接明确为“商业健康保险创新药目录”，与医疗互助的多层次保障体系相衔接。
• 商保创新药目录的遴选标准为“创新程度高、临床应用价值大、患者获益显著”。
• 商保创新药目录的制定流程类似于医保集采谈判，包括专家评审、价格协商等环节，商保专家和临床专家将参与谈判。
• 商保创新药目录的价格谈判将通过协商确定结算价，而非区间动态调整。
• 商保创新药目录的流程包括药学临床药品经济学专家评审、调入商保谈判药品评估名单、评审复审和协商价格测算。

关键数据

• 商保创新药目录的公布时间为2025年10-11月，正式公布时间为2026年。
• 商保创新药目录的遴选标准为“创新程度高、临床应用价值大、患者获益显著”。
• 商保创新药目录的价格谈判将确定结算价，而非区间动态调整。

研究结论

• 商保创新药目录的推出将鼓励创新药研发，并为创新药进入医保提供过渡。
• 商保创新药目录的推出将减轻医保基金压力，并为患者提供更多用药选择。
• 商保创新药目录的推出将促进医保和商保的协同发展，形成多层次医疗保障体系。
• 商保创新药目录的推出将对医疗机构DRG/DIP支付方式产生影响，可能导致部分医疗机构在DIP支付模式下亏损。
• 商保创新药目录的推出将为企业提供新的发展机遇，企业可以根据自身情况选择申报商保创新药目录或基本医保目录。