医疗补助计划中关于抗糖尿病GLP-1的问题

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/24289568. Bergmann, N.C.等. 26,72024年11月1日 PDL景观尽管已证实其治疗益处，支付方对GLP-1的采用率存在差异，尤其在像医疗补助这样的公共资助医疗项目中，导致部分患者的可负担性和获取性面临困难。随着支付方和药房福利管理者（PBMs）在围绕这一药物类别的不断变化的格局中进行导航，许多关于覆盖此类药物长期财务可持续性的问题已被提出。月度毛成本通常超过1000美元，加之利用率的突然激增，当前的GLP-1需求使人联想到十年前丙型肝炎药物的治疗经验。16,17 GLP-1s被指示用作维持治疗——这意味着患者预计会无限期地继续接受治疗以管理其疾病。由于对未来采用率的不确定性日益增长，各州医疗补助机构正密切关注评估GLP-1使用情况、成本趋势和成本效益的新数据。2022年初，美国医疗系统中观察到GLP-1类降糖药物的使用量和需求激增，随之而来的药店支出增加引发了许多医疗支付方的担忧。18,19,20在一个包含四个医疗补助管理服务（MMC）项目的样本中，与GLP-1s相关的支出从2022年第一季度每成员每月约4.50美元（PMPM）的成本（以总成本为基础）增加到2024年第一季度每成员每月约14.20美元的PMPM。这一趋势促使各州采取多种应对措施。在制定这些应对措施时，州医疗补助计划和管理服务（MMC）计划考虑了：疾病（心血管疾病）。这一发现表明，GLP-1类药物在管理患有2型糖尿病个体的该疾病方面可能具有潜在作用。11虽然近期媒体和公众的关注有所增加，但这类药物已有近二十年的历史，使得人们对其在治疗中的地位、潜在不良事件和长期效应有较好的理解。12其他Milliman白皮书已记录该药物类别的历史发展和里程碑。13,14,1511. 迈尔森（Myerson）, M. (2024年3月5日). 新型减肥药物. 医疗经济. 2024年10月22日获取自https://www.medicaleconomics.com/view/the-new-weight-loss-drugs. 12.同前注 13. Ally, A.J., Bell, D., Craff, M. 等人 (2023年8月). 用于减肥的GLP-1药物的支付方策略. Milliman白皮书. 来源：检索日期2024年10月22日，从https://www.milliman.com/-/media/milliman/pdfs/2023-articles/8-28-23_glp-1s-for-weight-loss_20230824.ashx. 14.尼akan, K. 与 Schock, B. (2024年1月). 医疗补助计划中的GLP-1激动剂：使用、增长与管理. Milliman白皮书. 检索自https://www.milliman.com/-/media/milliman/pdfs/2024-articles/1-18-24_glp1-agonists-in-medicaid-utilization-growth-and- management.ashx15. Klaisner, J., Botros, B., LeRoy, R. et al. (2024年6月11日). 医疗补助和商业市场抗肥胖药物覆盖范围的影响。Milliman报告。检索自2024年10月22日，https://www.milliman.com/-/media/milliman/pdfs/2024-articles/6-10-24-impact-of-anti-obesity- medications-coverage-in-commercial-and_medicaid.ashx. 16. 罗巴克，M.C. & 利伯曼，J.N. (2019年6月25日). 评估慢性丙型肝炎的疾病负担及直接作用抗病毒药物对医疗保健成本的影响.美国管理护理杂志. 2024年10月22日获取，自https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31211526/17.Walker, J. (2015年4月8日). 丙肝治疗药每片1000美元，州政府难承受。华尔街日报。2024年10月22日获取自https://www.wsj.com/articles/gileads-1-000-hep-c-pill-is-hard-for-states-to-swallow-142852542618. Ally, A.J., Bell, D., Craff, M. et al. (August 2023). Payer Strategies for GLP-1 Medications for Weight Loss. Milliman White Paper. Retrieved October 22, 2024, fromhttps://www.milliman.com/-/media/milliman/pdfs/2023-articles/8-28-23_glp-1s-for-weight-loss_20230824.ashx：19.Niakan, K. & Schock, B. (2024年1月). 医疗补助计划中的GLP-1受体激动剂：使用、增长和管理。Milliman白皮书。2024年10月22日获取，自https://www.milliman.com/-/media/milliman/pdfs/2024-articles/1-18-24_glp1-agonists-in-medicaid-utilization- growth-and-management.ashx20. Klaisner, J., Botros, B., LeRoy, R. 等人 (2024年6月11日). 社会医疗补助计划和商业市场反肥胖药物覆盖范围的影响。Milliman报告。2024年10月22日获取，来自https://www.milliman.com/-/media/milliman/pdfs/2024-articles/6-10-24-impact-of-anti-obesity- medications-coverage-in-commercial-and_medicaid.ashx.围绕医保项目中抗糖尿病GLP-1药物的疑问：跨多个Managed Care计划的数量分析优选药物清单（PDL）策略方法，最大限度地利用联邦和补充药物返利调整利用管理标准，将GLP-1类药物限制在经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的适应症范围内，并减少非标签使用。患者依从性和GLP-1的持久性通过使用GLP-1s实现的潜在药店和医疗费用抵消。2 November 2024 21. Arrone, L.J. 等人 (2023年12月11日), 出处同上图1展示了通过全面研究代表性样本中MMC项目覆盖政策所收集信息的细致情况。在GLP-1类药物中，Ozempic和Trulicity在本次审查所包含的多数州中被列为首选药物。研究还显示，Ozempic在2022年1月至2023年1月期间被最常添加。然而，对Ozempic的偏好往往伴随着严格的临床授权标准，这反映了对控制需求并限制疑似非适应症使用的愿望。Mounjaro是最新批准的用于治疗2型糖尿病的GLP-1类药物，其作为首选药物被列出的频率低于其他GLP-1类药物（仅列入本次审查所包含的10个州中的1个州将其列为首选药物）。只有少数州将GLP-1药物的覆盖范围扩展到包括这些用于抗肥胖的药物版本。值得注意的是，密歇根州、宾夕法尼亚州以及罗德岛州MMC计划中的一个因在其PDL中包含新批准的Zepbound而脱颖而出。此外，密歇根州、密西西比州和宾夕法尼亚州均包含Wegovy。这些观察结果为适应新兴治疗需求而制定的不断演变的覆盖决策提供了启示。对覆盖现状的概述为深入探讨覆盖决策的数量方面奠定了基础，这些方面将在随后几页详细阐述的三项商业问题的背景下进行讨论。非糖尿病的超越治疗T2DM，GLP-1s普及率上升的一个关键影响是表明这种药物类别能够治疗。目前市场上三种GLP-1类药物具有减肥适应症。最近，Wegovy被批准用于降低有确立心血管疾病成年人的主要不良心血管事件风险。21该药物类别治疗作用的持续发展和FDA针对新增适应症批准，要求各州不断审查其药品短缺列表（PDL）策略。图1中的表格基于截至2024年8月的公开信息，总结了GLP-1s在10个MMC项目中的覆盖范围情况。围绕医保项目中抗糖尿病GLP-1药物的疑问：跨多个Managed Care计划的数量分析 2024年11月3日 注释：22.伊利诺伊州医疗补助计划延迟付款。参见https://hfs.illinois.gov/content/dam/soi/en/web/hfs/sitecollectiondocuments/pdl01012024.pdf. 23.印第安纳州医疗补助计划延期。See https://prdgov-rxadmin.optum.com/rxadmin/INM/20240801_INM_SUPDL_Final.pdf. 24. 肯塔基州医疗补助计划延期。See https://www.chfs.ky.gov/agencies/dms/dpo/ppb/Documents/Kentucky%20Medicaid%20PDL%2001.01.2024_v2%20FINAL.pdf. 25. 密西西比州医疗补助计划延期。见https://ldh.la.gov/assets/HealthyLa/Pharmacy/PDL.pdf. 26. 密歇根医疗补助计划延期。见https://michigan.magellanrx.com/provider/external/medicaid/mi/doc/en-us/MIRx_PDL.pdf. 27.Mississippi PDL. See https://medicaid.ms.gov/preferred-drug-list/. 28. 俄亥俄州医疗补助计划延期。 Seehttps://dam.assets.ohio.gov/image/upload/medicaid.ohio.gov/PHM/drug-coverage/20240701_UPDL_v2_Clean_APPROVED.pdf. 29. 宾夕法尼亚州PDL。见https://www.papdl.com/preferred-drug-list.html. 30. -罗德岛社区医疗补助计划延期。见https://www.caremark.com/portal/asset/NHPRI_Medicaid_List.pdf Rhode Island Tufts PDL. See https://contenthub-aem.optumrx.com/content/dam/contenthub/rx-assets/en/documents/clients/tufts/ritogether/P32H_RI_Together_Comprehensive_English.pdf-.Rhode Island UnitedHealthcare PDL. See https://www.uhc.com/communityplan/assets/plandocuments/findadrug/RI-PDL/RI-Children-SHCN-RIteCare-RhodyHealth-PDL.pdf. 31. 南卡罗来纳州药物PDL。见https://southcarolina.fhsc.com/Downloads/provider/SCpdl_listing_20240701.pdf.围绕医保项目中抗糖尿病GLP-1药物的疑问：跨多个Managed Care计划的数量分析▪一个统一的PDL