为提供运营商或福利计划选择的医疗保健购买者提供风险调整计划

为医疗购买者提供承保人或福利计划选择的医疗风险调整计划 需要考虑什么？ TanyaHayward，FIA，MAAABarbDewey，FSA，MAAAKylieYoung，FSA，MAAA，CERA 当计划发起人——雇主团体、多雇主信托或协会——希望通过多个承保人或有收益计划选项为他们的参与者提供健康保险选择时，将存在固有的选择风险，因此需要考虑额外的成本。风险调整可用于量化并重新分配这笔成本。 一种减轻选择风险的方法是通过使用风险调整。风险调整计划包括两个主要组成部分： 1.用于衡量被保险人潜在疾病风险（预期成本）的风险调整模型。2.除提高保费外，用于补贴风险等级较高的会员索赔成本的财政转移机制。 在实际操作中，建立风险调整计划的方法有很多。在本白皮书中，我们将探讨其中的一些具体内容。然而，重要的是要记住以下指导原则： 当员工在多个健康福利方案中进行选择时，这通常会导致提供健康保险的整体成本增加（与仅提供单一方案相比）。这种“选择风险”之所以发生 ，是因为个人根据其潜在健康状况做出保障选择。如果医疗服务购买者不向承保人或方案补偿此选择风险，那么承保人可能会选择不提供保障 ，或者可能会限制其愿意提供的方案数量或类型。 □建立一套成功的风险调整计划需要明确目标，并选择与这些目标最密切相关的方案。 □已存在许多用于衡量特定人群的发病风险（预期成本）以及应用这些风险分数进行财务转移机制的风险调整模型。计划赞助商可能希望根据自身情况调整现有的工具和模型，但他们很可能不需要从零开始。 □风险调整允许计单方向其成员展示与向其计划支付的保费不同的保费 健康保险为低成本会员提供支持高成本会员费用的机制 。 风险调整为低成本成员计划提供一种机制，以支持高成本成员计划的支出。 。向计划支付的保费必须与预期参保人的风险状况相一致。 □完整准确的数据在任何风险调整计划中都至关重要。计划发起人应准备好与合作伙伴紧密合作，制定一个稳健的数据收集和分析计划。此外，计划发起人还需要拥有衡量、计算和调整风险支付的过程，以及一个资金转移的机制。 为什么调整选择风险？ 假设一个计划赞助商想要向参与者提供两个选项，通过承运商A提供的首选提供者组织（PPO）计划和通过承运商B提供的健康维护组织（HMO）计划。除了这些选项中由承运商、网络和计划设计驱动的成本差异外，选择每个计划选项的成员的特征也可能存在差异。根据我们的经验 ，当提供这种选择时，选择PPO计划的人往往比选择HMO计划的人具有更高的风险特征。例如，一个高风险成员可能是一个癌症患者，他希望有更多的提供者选择和更少的治疗限制，或者是一个患有慢性病并已建立良好提供者关系的患者。这种现象，即更有可能对保单提出索赔的人购买了限制较少的福利计划，被称为“选择风险”。 选择风险的影响并非一次性冲击。每年，成员都会权衡他们的参保选择 ，尤其是在费率变动较大的年份。根据我们的经验，健康状况良好的人更倾向于在不同计划之间转换，而健康状况较差的人则倾向于留在他们熟悉的计划中，因为他们可能已经建立了与医疗服务提供者的关系或治疗方案，而转换计划可能会破坏这些关系或方案。因此，无论是起始风险较高的计划还是起始风险较低的计划，其风险状况都会随着时间的推移而恶化。考虑图1中的示意图，它展示了假设下，第一年从单一承保商A（PPO）的健康人群（绿色）、一般人群（灰色）和高风险人群（橙色 ）在第二年至第十年间迁移到提供承保商B（HMO）的两个承保商提供的计划的过渡情况。 图1：选择如何降低两种携带者的相对风险说明 1.19 1.24 0.64 0.67 0.70 1.31 1.390.60 0.61 0.62 0.61 1.44 1.49 0.61 1.55 1.57 1.59 0.53 1.00 100 80 注册人数百分比 60 40 20 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4A 4B 5A 5B 6A 6B 7A 7B 8A 8B 9A B9 10A 10B 0 年份（运营商） 健康平均病 注意：柱状图的高度显示了每年选择每个计划的人数。图表中每个柱子上方的数值反映了每年与各承保商参保的会员的平均相对风险评分。例如，在第四年，承保商A的平均相对风险评分为1.31 ，而承保商B的平均相对风险评分为0.61。该群体的总风险评分每年平均为1.00。 图1显示，当引入第二个计划时，转计划的大多数成员是健康的成员移向低成本HMO计划。随着时间的推移，高风险成员以及更小部分的健康和平均风险成员。将这些群体集中在CarrierA将增加平均相对风险分数。 此外，经过更多年份的筛选，CarrierB的平均相对风险评分也可能增加 ，因为更多平均和患病的成员迁移。如果没有风险调整，CarrierA的费 率相对于CarrierB的费率将增加。在没有调整风险在不同Carrier之间转移的机制时，当选择风险被允许通过保费流动， 程序，这些迁移模式通常会导致更高的注册转移继续，CarrierA剩下其大部分原始 结果对CarrierA和CarrierB来说，风险越来越差（相对于两种选项都提供无风险调整✁初始年份），因此对两家保险公司✁医疗保健购买者 ✁保费趋势更高。 基于以下因素：年龄和性别、已记录✁医疗状况、处方药使用情况，以及计划设计（金属层级）。该模型✁转移机制涉及各州风险池中（分别设有个人和小团体风险池）承保人在收支方面✁零和支付，除项目行政管理外，对州或联邦政府无需额外费用。 鼓励持续承运人参与 如果承保人A（即PPO）被允许收取能够充分反映其实际最佳估计✁成本✁保费，以覆盖选择PPO计划✁患者，那么这项成本将包括PPO参保者✁疾病发生率✁最佳估计。正如上文所述，将这种基于风险✁因素纳入基础保费，自然会随着时间✁推移进一步恶化PPO风险池。如果高于预期✁风险患者选择PPO计划，或者如果自然市场波动导致某年PPO保费相对于HMO计划不成比例地增加，那么更多✁参保者可能会转向HMO计划，形成一个可能自我持续✁筛选周期。这种效应通常被称为筛选螺旋。这种螺旋✁结果可能是承保人A完全退出购买者✁项目，或者设定无法负担✁保费，并自然会失去更多参保者。一个结构合理✁风险调整计划可以降低承保人退出购买者项目✁风险。 医疗保险优势 基本医疗保险优势计划使用前瞻性风险模型，根据先前年度所衡量目前覆盖人群✁风险水平向承保商进行补偿。该计划针对不同群体（例如，新参保人员、社区参保人员、同时符合基本医疗保险和医疗补助计划资格✁参保人员等）设有不同✁风险模型。基本医疗保险优势计划不采用零和转移机制。相反，先前年度新增✁每项已记录健康状况都会导致在保障年度向承保商支付更多联邦资金。对于在开放注册期间切换计划✁成员，该成员✁风险补偿将转移给新承保商。 健康竞争与选择 当健康计划在保单费率之外单独对其承担高风险成员进行补偿时，它们有动力留在市场中并对其计划进行有竞争力✁定价。风险调整计划✁概念基础是，它们允许承保商设定反映购买者整个保障人群总体风险✁保费，而不仅仅是有特定计划或承保商入险✁参与者。这使成员有更多机会选择最能满足其健康和护理需求✁保障，而无需为在特定计划选项中选择成本支付溢价。 医疗补助计划 每个州都为其医疗补助计划中✁参保人建立自己✁风险调整方法。这些计划随着时间✁推移进行了调整，以满足各州计划目标✁需求，因此这个市场没有一个万能✁方法。一些州将前瞻性风险模型应用于医疗补助计划✁一个有限子集，或应用其他标准纳入风险调整计划。其他州则对几乎所有医疗补助计划应用并行风险模型，并对新生儿实施例外计划。对于应用风险调整✁医疗补助计划，大多数都涉及一种转移机制，这种机制是零和✁，或对州风险池是预算中性✁。 现有程序其他公共实体和雇主 许多公共实体和商业购买者已根据其独特✁需求和人群，开发了自身✁ 建立风险调整计划可以采取多种方法。下面我们总结了一些政府市场和公共实体✁现有计划。一个重要✁注意事项是，平价医疗法案（aca ）、医疗保险优势计划和医疗补助计划都使用不同✁风险模型，这些模型通常是为它们✁基本参保人群设计✁。 风险调整计划。 使用于州公务员健康计划✁险种调整计划示例包括： □使用前瞻性风险评分对已发布✁保费进行风险调整。 平价医疗法案 美国平价医疗法案（1）要求承保人在其经营所在✁州向任何符合条件 ✁参与者提供保障范围，并且（2）禁止承保人根据参保人✁既往病史进行费率设定。为了使这些要求对承保人具有财务可行性，该法律还建立了一个风险调整计划。美国平价医疗法案✁风险调整计划采用协同风险模型来衡量成员在保障年度✁风险等级。 □使用前瞻性风险评分对年度结算调整✁已公布保费和同期风险评分进行风险调整。 □以减少选择风险影响✁方式设定已公布保费。例如，有一个州对所有承保人设定相同✁已公布保费，而对具有更丰富福利或更广泛网络 ✁成员收取更高✁保费。不清楚这是否是通过正式✁风险 调整机制或作为一种通用✁费率设定理念。 □使用单一承运商为所有提供✁计划，并且让承运商根据计划价值设定费率，而不是反映每个单独计划投保人选择✁风险。 单载波选择风险管理 即使雇主通过单一承保人提供计划选择，每个计划✁费率也可以设定为包含有意补贴。类似于上述过程，提供HMO和PPO计划双重选择✁承保人可能会将HMO保费设定得高于基础计划价值，而将PPO保费设定得低于基础计划价值，以稳定选择。通过确保收取✁保费总额足以覆盖管理福利✁成本，单一承保人试图为每个计划维持稳定✁选择和定价。这种定价调整甚至可能不被购买者察觉，但它是一种承保人在制定计划特定费率时可能使用✁风险缓解策略。 零和模型也倾向于被大型雇主和公共项目购买者使用，因为它不会增加总体项目预算，而是仅仅将资金重新分配以与每个承运商✁风险相一致。 计算方法 针对每位已覆盖成员所关联风险进行测量✁计时方法主要有两种——前瞻性和同期方法。前瞻性方法根据历史数据确定每个人✁风险，并使用这些信息在未来期间调整各保险人✁补偿。同期方法将各保险人✁补偿与覆盖期内依据经验测量✁风险相挂钩。通常情况下，同期风险预测能更准确地使费用与报销挂钩，但发生在回顾性审查中；而前瞻性模型则允许在合同期间计算转嫁费用，因为风险水平在计划选择时已得到较好了解。根据我们✁经验，高额预付健康计划更倾向于采用前瞻性方法，因为提前了解计划年度✁保费与需要前瞻性支付预付费用更为匹配。两种方法均可使用，有时两者会同时使用（例如，购买者可能采用前瞻性方法对其公布✁保费进行风险调整，并采用同期方法进行年终结算）。 定义一种方法 下表描述了在设计或管理风险调整计划时应考虑✁几个关键因素。每个购买者、雇主或风险池✁情况都会有很大差异，因此风险调整计划应反映每个实体✁具体目标和能力，以及其承运人和供应商合作伙伴。图2总结了这些考虑因素。 计算所需数据✁时间 以下是在建立风险调整计划时必须考虑✁三个关键时间段。 金融机制 所有风险调整计划旨在补偿承保者因覆盖比平均风险更高✁参保人所产生✁额外成本。这种补偿可以通过两种主要方式发生。一种方式是计划或项目赞助者为增加✁风险向承保者增加收入。这就是在医疗保险优势市场发生✁情况；联邦政府根据其覆盖参保人✁风险评分，调整每月向医疗保险优势承保者支付✁费用。在该计划中，更高✁风险评分总是对应更高✁费用支付，使用一个预定✁公式。同样，较低✁风险评分对应较低✁费用支付。每个承保者✁收入是独立于其他承保者✁。这提高了财务结果✁预测性，但可能会给政府带来财务成本。 □测量年：确定每个人✁风险等级✁年份。 □预测年份：承运人✁付款受到其成员风险等级影响✁年份。 □超配额：测量年度结束后允许额外诊断或处方药索赔（针对测量年度提供✁服务）反映在每个人风险等级确定中✁时间段长度。 计算方法会影响这些时期✁选取。在并发模型中，测量年与预测年相等。在预测模型中，测量年通常紧接在预测年之前。 另一种由ACA使用✁选项是预算中性✁或零和