一家大型连锁药店退出药房福利经理医疗保险的影响分析D部分

一家大型药店连锁退出药店福利经理的医疗保险D计划网络的影响分析 利用转移和容量保留 AlanL.范·阿默，RPh，MBAStephenE.沃尔夫，PharmD，ASA，MAAAJayE.布卢姆奎斯特 执行摘要 自2023年1月1日起，一家全国连锁药店（退出药店）终止了其与一家全国药店福利管理公司（PBM）的网络参与协议。我们分析了该网络变化对受影响受益人处方配药模式的影响，时间段为九个月——退出药店终止参与全国PBM的医疗保险部分D网络的前三个月和后六个月 。 与国家PBM合作，近一半（49%）的留存量是退出药房与某些计划签订直接支付方合同的结果。为了减轻潜在的客户流失，退出药房实施了一项通过向客户进行多次沟通活动，鼓励在过程中持续光顾商店和药房的策略。 图1展示了2022年退出药房通过国家PBM处理的全部索赔的水滴图，退出药房2023年索赔量的变化，以及期末退出药房的最终索赔量。在2022年退出药房处理的处方中，大约44%的量在终止后得以保留。其中44%的量保留中有35%是由于受益人加入了一个未关联的方案。 这项分析表明，药店退出事件对所有参与者都造成了干扰。除了PBM与药店之间的关系有所减弱外，计划被迫做出网络选择，受益人则需要寻找另一家药店或选择不同的计划。药店退出的原因超出了本分析的范围，但我们认为，为了减轻可能随之发生的任何重大干扰，PBM确保药店网络保持完整是更有效率的。确保计划与PBM与网络提供者保持长期稳固的关系，为受益人提供药店服务的途径和连续性，符合所有参与者的最大利益。 图1：退出药房日供保留百分比（2022年10月至2023年6月）离开前三个月及离开后六个月的销量 增加减少总计 保留音量 剩余容量转换至 其他药店 体积下降due至2023计划年不参加 状态 离开药店不 现见于计划查找器。初始通知 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10月22日11月22日12月22日1月23日02-233月23日04-235月23日06-23最终 退出药店后保留了约44%的理赔量，自网络脱离后六个月。 利用方式转变 我们通过2022年利用国家PBM合同计划使用现有药房地点的受益者群体进行了分离。我们测量了药房/PBM合同终止后六个月内的日供应量 （利用率）下降情况，该合同于2023年1月1日生效。我们分析了这一市场事件，并追踪了受益者数量从现有药房转移的趋势，如图1所示 。图2显示了退出事件后六个月受益者数量相对于其他药房提供者的相对转移情况。图3比较了退出事件前后竞争性零售药房集团的相对份额。该观点基于图2中显示的零售药房数量转移饼图。 □2023开放报名期。我们观察到2022年11月初始利用率下降了3% ，2022年12月下降了5%。我们将此利用率变化与D计划关于即将进行的网络终止的公告相关联。我们假设早期利用率下降的大部分原因是受益人在2023年1月1日生效的网络终止之前，主动将处方转移到其他网络药店，或者受益人将处方转移到其他 由于自然流动或两者兼有，药店出现了流失。这家药店推出了一系列措施来防止流失，包括直接与某些计划签约和组织多次客户沟通。 □2023年头两个月。最显著的索赔量下降发生在2023年1月和2023年2月，当时总利用率下降了近41%。这些都是退出药店不再列入计划网络目录、不被列为医保计划查找的参与网络提供者，也不积极参与PBM的国家医保D网络参与的前几个月，除了在预期的过渡期内被动地索赔到期。 □过渡宽限期月数。从2023年3月到2023年6月，我们观察到持续的使用率下降，这可能是由于受益人利用了PBM允许的过渡期，以及针对受益人继续使用药店的一定计划所致。 □体积保持。图1中的留存量条显示，退出药店大约保留了44%的退出前利用率，这主要是由于退出药店直接与精选计划签约、计划转至另一家PBM以及受益人转至另一份计划等多种因素所致。 图2：六个月网络离职后权利要求分散情况 其他，0.3% PBM，5.5% 零售药店 94.2% 54.8% 16.5% 17.2% 11.6% PBM所属药店其他（例如现金或折扣卡） 全国连锁药店大众药店 杂货连锁店独立经营者和小型连锁店 竞争零售药店位置获得了从退出药店转移的94.2%的索赔。全国药店连锁店位置获得了零售药店索赔的54.8%。大卖场药店位置获得了17.2%，杂货药店位置获得了11.6%，独立和小连锁药店位置获得了零售索赔分配的16.5%。全国PBM拥有的设施（例如，邮件）获得了退出后分配的5.5%。 图3：零售量按药房集团的分布情况与预期分布的比较 60.0%60.0% 50.0%50.0% 40.0%40.0% 30.0%30.0% 20.0%20.0% 10.0%10.0% 0.0% 全国连锁药店大型综合药店 杂货连锁店突出的颜色是2023年实际观察到的分布； 独立人士和小型 锁链 0.0% 基于2022年零售药店销量市场份额预期的分布，颜色较浅 全国连锁药店在离开全国PBM网络后，从退出药店获得了近55%的再分配量。这比基于退出前零售药店份额的预期分配高出近14%。同时，独立药店和小连锁药店仅获得了转移索赔的16.5%，这比基于退出前零售药店市场份额的预期分配低40%以上。1 2023年，国家PBM的D部分受益人从哪里获得处方？cvs公司获得了总处方量的10.5%—更− 比其预期分布117.9%。 对于受网络退出影响的计划，我们于2023年按药店组别评估了受益人的配药模式。2从一个竞争性商业角度来看，失去药店顾客到一个竞争性相似模式药店（例如，从一个全国连锁到另一个全国连锁药店模式）可能导致对 riteaid获得了总处方班次的4.4%——− 稍低于其预期分布16.7%。 根据报销差异− 离开药店以及这些全国性药店连锁店，这些利用方式的转变可能会导致计划索赔成本发生实质性变化。 非药品销售额。以下分析揭示了与每个组别的2022基线零售市场份 额相比，2023年市场份额的变化。1 □大宗商品药店地点（例如沃尔玛、好市多）获得了2023年转移至其他零售药店的部分，占比为17.2%，这也高于他们的预期分配113.6%。 □我们的分析表明，转移至其他零售药店的部分D处方中有54.8%是在全国连锁药店（例如沃尔格林、CVS、瑞德）配药的。当与其预期分布进行比较1在48.1%中，这一群体产生了不成比例的转型处方数量。 □我们的分析还显示，大约有11.6%的处方切换到了杂货连锁药店提供的服务。这略高于他们预期的分布1为10.6%。 沃尔格林获得了总处方轮班工作的39.8%—− 几乎是预期分布的两倍123.3%。请注意，我们没有分析每个计划的优选药店组合。国家PBM的许多计划可能都将沃尔格林列为优选共付药店位置。 □我们观察到16.5%的处方量已转移到独立药店和小连锁店。这显著低于他们的预期分布。127.7%。 □我们观察到从2022年到2023年利用率整体下降了0.3%。这项研究是将2022年第四季度的量与2023年上半年量进行比较。由于受益季节性，一年最后一个季度通常量会更高，这可能会影响量比较。 1.预期分布是根据每个药店集团在2022年为全国PBM贡献的零售药店索赔的份额计算得出的。 2.代表因网络退出而观察到的零售非存续药店供应增加的部分。这些比例不包括不再包含在参保数据中的数量以及PBM拥有的部分，因为它们不能代表整体零售市场份额。参见假设与方法 部分，第ii项。 导致该人群索赔量减少的可能附加原因如下：受益人转为自付费用（例如，现金支付）、通过折扣卡在D部分福利之外处理付款 、受益人不再在2023年获取处方、由于在2022年已满足免赔额但推迟在2023年配药的受益人导致年度索赔量的季节性影响、已去世的受益人或正常的随机波动。 退出药店留存 随着受益人从2022年末到2023年初逐渐离开药店，我们观察到一些现象，使得药店能够保留约44%的2022年索赔量与国家PBM。我们在图1中提供了标记为“留存量”的详细分解，并在图4中突出了每个可归因的情况。 计划星级评级遵循措施中可能出现的性能下降 退出PBM药店网络直接影响退出药店的治疗费用量，但也可能影响不再属于该网络的医疗补助和医疗保健服务（CMS）部分D依从性指标（星级评定）的表现。可能受影响的最显著指标是糖尿病药物依从性（D08）、高血压药物依从性（D09）和胆固醇药物依从性（D10），这些指标是三倍加权的。 □规划PBM交换机。我们识别了一家大型健康计划，该计划已从国家PBM切换到竞争性PBM，而退出药房仍留在MedicarePartD药房网络中。44%的16%的量保留是由于PartD计划赞助商切换了PBM管理员。我们无法确定退出药房终止与这一市场事件之间是否存在相关性，尽管根据我们的发现，我们推测这两个事件是互斥的。 我们分析了受网络药房取消影响较大的其中一个较大计划在2022年和2023年测量年度的D部分星级评分，并做出了以下观察： □加入其他计划的受益人我们识别出了更换了不同MedicarePartD方案的会员。44%的量留存中有35%是由于受益人加入了一个未与全国PBM关联的计划，并继续使用退出药店提供者配药。这些受益人更换到了退出药店参与计划MedicarePartD药房网络的方案，他们更换计划的决定可能与药店提供者的网络状态有关，也可能无关。 □对于度量D08，我们观察到16份合同中有6份的星级衡量值下降 ，而只有1份合同出现上升。3 □对于度量D09，我们观察到有17份合同中有4份的星级度量有所下降，而只有1份合同有所上升。3 □对于指标D10，我们观察到17份合同中有5份经历了星级评定指标下降，而3份合同则经历了上升。3 □直接签约。我们识别出某些计划，在这些计划中，退出的药店直接或通过其他机制与计划建立直接的合同关系。这允许退出的药店继续服务这些计划的所有受益人。这占退出的药店保留的近一半（49% ）的量。 我们确实观察到比那些star评分有所提高的计划，有更多计划star评分有所下降。4 这可能归因于客户行为的转变，但也可能受到其他市场趋势和影响因 素的影响。我们注意到，在2023年测量年度与2022年测量年度相比，总体星级评分（无论本研究如何）对许多计划都下降了，这可能归因于药店绩效以外的因素。5 最后，我们也认识到恒星测量的切割点逐年变化，这可能会影响计划 的整体星级绩效。 3.通过分析CMSPartD绩效公共使用文件获得，针对经验年度2022年和2023年。4.Nelson,P.,Rogers,H.,Smith,M.,&Yurkovic,M.(2023年10月30日).未来的现在：2024星级评分发布。Milliman白皮书。2025年2月24日获取，自https://www.milliman.com/en/insight/the-future-is-now-2024-star-ratings-release. 5.罗杰斯,H.,史密斯,M.,&尤尔科维奇,M.(2023年11月).星级评价发展的下一阶段 ：2025年拟议规则及未来。米尔曼白皮书。2025年2月24日获取，从https://edge.sitecorecloud.io/millimaninc5660-milliman6442-prod27d5-0001/media/Milliman/PDFs/2023-Articles/11-27-23_The-Next-Stage-of-Star-Ratings-Evolution.pdf. 图4：国家PBM保留利用率 16% 35% 49% 计划PBM切换 直接采购 加入其他计划受益人 令人兴奋的药店能够通过计划PBM转换、直接签约或受益人加入未由国家PBM服务的其他计划，保留其2022年处方量的44%。在这些保留方法中，最具有影响力的是直接签约，约占保留量的近一