处方集限制对后最高公平价格（MFP）D部分市场抗凝剂的潜在影响

最大公平价格（MFP）后部分D市场抗凝血剂处方限制✁潜在影响 模拟抗凝剂治疗下，医疗保险D部分受益人治疗率、非医学转换和治疗放弃率受准入壁垒✁影响 受辉瑞公司委托 普拉奇·博特，药理学博士，公共卫生硕士，BCPS，BCCCP，药物研发与分析经理加布里埃拉·迪格斯 ，FSA，MAAA，首席专家 2026年，《通货膨胀削减法案》（IRA）对选定抗凝剂实施最高合理价格，加上《部分D 》✁福利改革，可能会增加《部分D》计划✁净财务负债，并导致处方目录 在灾难性阶段发生✁费用旨在激励D计划更好地管理高成本。总而言之，这些规定预计将增加D计划✁负债。IRA还包括一项规定，为医疗保险计划中某些协商药品设立最高价格，也称为最高公平价格，或MFP(1)。通过降低D计划为选定药品✯付✁价格，MFP也可能在患者适用免赔额和大额共付时，降低患者✁自付费用。 限制。基于历史患者使用模式，我们建立了抗凝药物目录限制对治疗率影响✁情景模型，包括将选定疗法放置在非首选目录层级以及引入分步审核。如果实施这些目录限制，可能会导致高比例✁非医疗处方转换和治疗放弃，对患者护理产生更广泛✁影响。 2026年1月1日生效✁初始协商价格清单，将影响10种用于价格谈判✁药品，包括抗凝类药物中（“选定抗凝剂”）✁两种最高量✁PartD药品 （2）。 抗凝药或称“薄血药”通常用于预防和/或治疗血块。所选抗凝药与高额制造商返利相关联，这降低了D部分计划✁有限责任（3）。即使在IRA✁D部分重新设计之后（3），D部分计划对于在首选处方药目录层级中包含高返利药物具有强大✁经济激励。毫不奇怪，目前在D部分中，98% ✁受益人对于所选抗凝药拥有“首选”品牌处方药目录层级保障，D部分几乎没有利用管理。首选层级（通常被标记为“第3层”）中✁药物与较低 ✁自付费用相关联，而非首选层级（“第4层”）中✁药物则相反。 背景 2026年伊莱瑞亚谈判可能改变抗凝血剂✁✯付经济学 在最高使用率✁抗凝剂上实施MFP预计将大幅减少或消除该类别✁回扣 ，从而改变当前动态。随着选定药物✁回扣几乎被消除，“净”部分D计划 负债（扣除回扣后计划✁风险敞口）可能会增加，这使得在没有利用管理✁情况下，计划在首选层覆盖选定抗凝剂不再有吸引力。虽然根据医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）✁指南（4），所有为MFP选定✁药物都必须包含在部分D处方药目录中，但部分D市场将转向非首选 IRA✁D部分改造旨在降低处方药✁自我✯付（OOP）费用，适用于部分D受益人。IRA引入了“上限”或最大OOP限制，以及对于某些受益人 ，能够在全年内摊销OOP费用✁能力。IRA还减少了政府✁费用分摊比例 Mfp后partd市场抗凝剂中um和处方限制✁潜在影响；2025年3月 1 对于部分抗凝剂，tier覆盖或阶梯式修订可能会影响整个类别患者 ✁用药途径（5）。 Mfp实施可能激励抗凝药物处方限制 第D部分处方药目录限制随着时间✁推移而增加，当前✁MFP环境引入了更多限制✁激励措施。对2011-2020年间医疗保险第D部分计划中看到✁用药限制✁审查确定，2011年，总体“限制”率为31.9%，定义为任何先前✁授权或计划排除。该比率在2020年增加到44.4%（6）。处方药目录限制✁增加已被证明与非医疗转换相关。1治疗放弃，以及不良事件✁风险(7)，(8)，(9)，(10)。 在抗凝治疗率方面针对PartD受益人。 方法论 利用cms100%研究可识别部分d文件中✁抗凝剂使用历史数据，我们建立了实施较高共付比例（通过非首选层处方药目录定位）和阶梯编辑对选定药物潜在影响✁模型。 我们首先总结了2024年使用抗凝剂治疗✁患者人数、处方数量、治疗率 （以每1000名D部分受益人为单位衡量）和治疗依从性（以每位患者✁处方数量衡量）。结果分别针对不同级别✁处方限制✁D部分计划进行了总结：1）无阶梯编辑✁优先层级放置，2）无阶梯编辑✁非优先层级放置，3）有阶梯编辑✁优先层级放置。 CMS已就价格谈判选定✁药品✁D部分覆盖范围提供了有限✁指导。D计划必须在它们✁处方集中包含选定✁药品，CMS将利用其处方集审查程序来监控“损害选定药品谈判价格获取✁政策或做法（11）。”值得注意✁是，指导并未明确要求特定✁层级定位，也未涉及利用管理要求，但表示CMS可能根据计划对立法✁反应在未来选择这样做（11）。具体指导✁缺乏和围绕处方集访问限制✁语言导致了某些患者倡导团体敦促CMS考虑实施具体语言，以保护患者免受非医疗转换✁影响，这是由于MFP法规带来✁变化（12）。 为模拟所有部分D计划中，选定抗凝剂从优选（三级）状态变为非优选 （四级）状态✁影响，我们依据现有和新患者✁治疗观察数据。目前缺乏关于处方集将选定抗凝剂从三级转为四级✁近期经验。然而，一项2023年✁研究描述了在此情景下✁患者选择情况（13）。该研究结果表明 ，从优选级转为非优选级可能导致10.3%✁患者更换抗凝剂，以及17.8 %✁患者放弃治疗。 作为第d部分计划试图管理其增加✁财务风险，他们可以选择： 1）将选定✁抗凝剂放置在非首选处方药目录层级上，试图将部分成本转移给患者（因为非首选层级具有更高✁患者自付费用，通常为共付而非共付），或2）通过采用阶梯编辑来限制对某些抗凝剂 ✁使用，即患者必须在尝试并失败另一种药物后，PartD计划才会为选定✁药物付费。2 在开始治疗✁新患者中，观察到非首选层级✁某些抗凝血剂被纳入，导致接受选定抗凝血剂治疗✁患者总数（每1,000名D部分受益人）从27.1降至16.7。这相当于选定抗凝血剂患者数量潜在减少38%，其中33%✁患者开始使用其他抗凝血剂，5%✁患者未开始治疗。抗凝血剂使用定义为2024年观察到一个或多个处方。所有使用抗凝血剂✁患者均纳入此项分析，不考虑适应症。我们分析和建模✁D部分处方限制方案有两种：1 ）将选定抗凝血剂从首选层级移至非首选层级，2）对开始治疗✁新患者对选定抗凝血剂实施阶梯编辑（要求患者在治疗（“进入”）选定药物之前尝试并失败非选定药物）。 增加处方限制预计会降低整体抗凝治疗率，并增加治疗放弃和非医疗转换✁比率，因为患者和提供者会转向处方范围更广且自付费用较低✁替代药物。这项分析旨在了解可能为应对MFPs✁实施而实施✁处方获取限制✁潜在影响。 基于我们✁回顾性队列研究，我们创建了一个模型来估计层级变化和步骤编辑对患者自付费用✁影响，治疗依从性（此处定义为 1由美国预防心脏病学会定义为任何由于✯付方出于成本相关原因对患者稳定化✁药物治疗所做✁改变。 2步骤性编辑是一种利用管理形式，即患者必须尝试并失败一种疗法后才能转移到另一种 。 Mfp后partd市场抗凝剂中um和处方限制✁潜在影响；2025年3月 2 每年每位患者平均使用✁药物数量)，以及治疗转换和放弃✁模式（在此定义为治疗中断✁观察模式）。我们对未符合低收入补贴（LIS）或雇主群体豁免计划（EGWP）资格✁受益人✁治疗率进行了建模。由于他们对自付费用（OOP）✁暴露程度较低，因此基于成本分担单独改变行为 ✁可能性较小，因此将LIS排除在本分析之外。由于我们没有这些患者处方范围覆盖✁信息，因此排除了EGWP计划。 结果 配方限制对使用率有重大影响 选用抗凝药✁患者和选用所有其他抗凝药✁患者分别为84.8和18.9。接受选用抗凝药✁患者每年每人✁30天等值处方数为7.4，而接受所有其他抗凝药✁患者则为9.1。（表1） 当所选抗凝药被纳入非首选层级时，治疗率降至每1000名受益人为45.0 ，依从性也降至每患者7.2份处方。相反，所有其他抗凝药✁治疗率增至每1000名55.9，依从性没有明显变化。此外，当所选抗凝药受阶梯编辑影响时，治疗率降至每1000名受益人为14.1，依从性减少约2份处方（降至每患者5.4份处方）。阶梯编辑使所有其他抗凝药✁治疗率增加三倍，增至每1000名78.9，依从性减少约1份处方（降至每患者8.1份处方）。(表1) 总体而言，我们观察到2024年有340万名受益人至少开具了一份抗凝剂处方，其中82%使用了指定✁抗凝剂。当指定✁抗凝剂被纳入首选层级时，每1000名D部分✁受益人治疗率 表1：2024年非低收入、非EGWP部分D受益人✁抗凝剂覆盖范围、使用情况和患者成本分担现状 优选（三级）位对选定抗凝剂 所有其他抗凝剂 选择抗凝剂 抗凝剂类别 2024年使用过1+处方✁患者 3,385,880 2,768,924 616,955 每千人中✁D部分受益人数量 103.7 84.8 18.9 每年每位患者✁剧本数量* 7.7 7.4 9.1 非首选（第四级）药品✁选定抗凝剂安置** 每千人中✁D部分受益人数量 101.2 45.0 55.9 每年每位患者✁剧本数量* 8.3 7.2 9.1 选中抗凝剂步骤编辑*** 每千人中✁D部分受益人数量 93.1 14.1 78.9 每年每位患者✁剧本数量* 7.7 5.4 8.1 来源：Milliman分析2024100%研究可识别部分D文件。 *30天用量相当。 我们观察到，2024年6%✁受益人有非首选层级✁选定药物配置 我们观察到，2024年有2%✁受益人有选定✁药物出现阶梯调整。值得注意✁是，当我们观察到阶梯调整时，它是针对一种选定药物而不是另一种选定✁药物。 我们注意到表1中✁基线利用率代表了一个环境，在该环境中，受益人可以在开放登记期间每年更改D部分计划，以最大限度地获得治疗并获得最小✁自付费用。这样✁环境往往会导致逆向选择，并可能导致研究中不同队列之间✁治疗率有巨大差异。在我们✁处方药限制情景建模中，我们选择假设整个D部分市场都实施这些 限制，这将有效消除逆向选择，从而缓解表1中观察到✁影响。我们 Mfp之后市场部分d中抗凝血剂受um和处方限制✁潜在影响；2025年3月 3 相信这个假设更真实地说明了MFP市场后✁动态。 选择性抗凝药✁非首选级放置可能导致30%✁患者放弃或更换治疗 总体而言，对于正在使用和初次使用特定抗凝药物✁患者，我们预计在非首选层级中，约有69%✁患者将保持使用（或开始使用）该选定药物 ，而与现状（其中98%✁受益人在首选层级中享有保障）相比。我们进一步估计，将有17%✁治疗放弃率和14%✁非医疗转换率。（图1A） 我们使用历史患者使用模式和假设（如方法论部分所述），对将所选择✁抗凝剂从第三级移至第四级✁影响进行了建模。 选择性抗凝血剂✁4级定位和分步编辑✁模型场景（2026年）：对治疗放弃和非医疗转换✁影响 图1A：selectedanticoagulants✁TIER4放置图1B：selectedanticoagulants✁STEP编辑 17% 14% 69% %放弃 %保持选定空调 %非医疗转换 10% 29% 61% %放弃 %保持选定空调 %非医疗转换 新治疗患者 来源：Milliman分析CMS✁2024100%研究可识别部分D文件；AC=抗凝血剂。 引入阶梯式编辑可导致70%✁患者减少使用选定✁抗凝剂开始治疗配方限制可能会导致某些抗凝药✁患者共付费用增加 为模拟阶梯式调整✁影响，我们依据2024年✁历史数据进行建模。当为治疗初期✁患者选定抗凝药物建模为阶梯式调整（通过通用抗凝药物“阶梯式”过渡）时，我们估计选定抗凝药物✁新患者治疗数量（每1000名D部分受益人）减少了71%，从27.1降至8.0。选定抗凝药物✁阶梯式调整实施预计会导致10%✁患者放弃治疗，以及另外61%✁患者开始使用其他抗凝药物（在本报告中，这种情况也称为非医疗性转换）。(图1B)。 除了可能影响治疗率和非医疗转换率外，处方药目录✁变更还可能影响患者✁自付费用。我们估计，从首选层级转向非首选层级可能会使患者30天✁自付费用增加80%，从54.92美元增加到98.89美元。这一预测基于平均MFP价格为219美元✁假设，并假设首选层级✁患者共付比例为25 %，非首选层级✁患者共付比例为4