核心观点与关键数据
- 背景：2026年，美国《降低通胀法案》（IRA）将实施对部分抗凝血剂的最大公平价格（MFP）政策，结合Medicare Part D的受益改革，可能导致计划方增加处方药费用，从而推动处方药目录限制。
- 影响：MFP的实施预计将大幅减少或消除选定抗凝血剂的返利，增加计划方的净负债，从而降低计划方在首选目录层级（Tier 3）覆盖这些药物的动力。
- 现状：目前，98%的Medicare Part D受益人使用首选层级的选定抗凝血剂，目录限制使用率较低（2011年为31.9%，2020年为44.4%）。
研究方法与模型
- 方法：利用CMS 100%研究可识别的Part D文件中的历史抗凝血剂使用数据，模拟了计划方实施更高成本分摊（通过非首选层级目录定位）和阶梯审核的潜在影响。
- 模型：分析了两种目录限制情景：
- 将选定抗凝血剂从首选层级（Tier 3）移至非首选层级（Tier 4）。
- 对新治疗患者实施阶梯审核，要求患者在治疗选定药物前尝试并失败其他药物。
- 数据：分析了2024年使用抗凝血剂的受益人，包括治疗率（每1000名受益人中的患者数）和治疗依从性（每名患者的处方数）。
研究结果
- 目录限制的影响：
- 当选定抗凝血剂在首选层级时，治疗率为84.8人/1000名受益人，依从性为7.4个处方/年。
- 当选定抗凝血剂在非首选层级时，治疗率降至45.0人/1000名受益人，依从性降至7.2个处方/年。
- 当实施阶梯审核时，治疗率降至14.1人/1000名受益人，依从性降至5.4个处方/年。
- 非首选层级定位：预计约69%的患者将保持（或开始）使用选定药物，但同时也预计将有17%的疗法放弃率和14%的非医疗转换率。
- 阶梯审核：预计新治疗患者中使用选定抗凝血剂的人数将减少71%，放弃率为10%，非医疗转换率为61%。
- 患者自付费用：从首选层级转向非首选层级可能导致患者自付费用增加80%（从每月54.92美元增加到98.89美元）。
研究结论
- 潜在影响：非首选层级定位或阶梯审核可能导致治疗率降低高达14%，非医疗转换率高达61%。
- 患者负担：自付费用可能增加80%，每年增加527美元/患者。
- 政策建议：CMS需要加强对目录限制的监督，以减少疗法放弃和非医疗转换的可能性，确保患者能够获得适当的治疗。
- 局限性：模型基于2024年的观察结果，可能无法完全反映未来患者的行为。此外，模型未考虑非医疗转换和疗法放弃对患者临床结果的影响。
