核心观点与关键数据
- IRA 对 Part D 计划财务的影响：Inflation Reduction Act (IRA) 将于 2025 年实施 Part D 保险福利改革，导致计划药物负债显著增加，尤其是灾难性阶段。尽管直接补贴增加、风险评分重新校准和制造商返利提高，但计划在治疗特殊药物的受益人方面仍面临收入短缺。
- 高成本治疗领域的收入短缺：研究估计，即使在风险评分重新校准后，高成本治疗领域（如 HIV、乳腺癌和卵巢癌、自身免疫性疾病、多发性硬化症）仍存在收入短缺。例如，自身免疫性疾病和糖尿病治疗领域的年度每位受益人收入短缺范围为 16,700 至 77,100 美元，而糖尿病治疗领域为 2,900 美元。
- 风险调整的作用：CMS 通过 RxHCC 模型对 Part D 计划进行风险调整，但该模型在人口层面运作，可能无法充分补偿特殊药物受益人的高成本。尽管预计 RxHCC 模型将在 2025 年重新校准以反映 IRA 的福利，但计划仍可能面临收入短缺。
研究结论
- 计划应对策略：收入短缺将促使计划重新评估其处方药目录策略，以管理灾难性阶段的支出并防止逆向选择。大型独立处方药计划 (PDP) 可能会更快地做出反应，而一些整合型 Medicare Advantage 处方药计划 (MAPD) 可能会逐步采取额外的处方药目录限制。
- 处方药目录管理：计划可能会通过缩小覆盖范围和/或实施新的利用管理来管理成本和逆向选择风险。例如，PDP 的品牌药物覆盖范围通常比 MAPD 更窄，这表明在财务压力下，两种类型的计划都可能选择额外的品牌药物限制。
- 利用管理：计划可能会更多地使用利用管理工具，如更严格的或额外的逐步治疗 (ST)、预先授权 (PA) 和数量限制，以优先考虑具有较低净计划成本的药物并管理选择风险。
- MAPD 和低收入受益人的影响：MAPD 可以利用 Part C 补贴和医疗成本抵消来帮助抵消计划处方药负债的增加，而 PDP 则不能。此外，低收入 (LI) 受益人通常比非 LI 受益人使用更多且更昂贵的药物，这可能导致计划面临更大的财务压力。
其他要点
- 灾难性阶段的负债增加：IRA 将灾难性阶段的计划负债从 2023 年的 15% 提高到 2025 年的 60%，这将激励计划更有效地管理该阶段的药物成本。
- 处方药目录标准化：IRA 可能会加速处方药目录标准化，因为目录一致性可以降低逆向选择的风险。
- 保护措施：CMS 已经实施了多项保护措施，例如例外和上诉程序、年度处方药目录审查以及 MAPD 的总受益人成本 (TBC) 限制，以帮助受益人获得其治疗药物。
