《通胀削减法案》的财务影响预计将导致D部分计划对处方集策略进行重新评估

《通货膨胀削减法案》的经济影响预计将导致《D部分》计划重新评估处方外配策略 D部分福利改革将显著增加D部分计划的责任，特别是对于在灾难性阶段发生的索赔，这可能引发更窄的处方形式或更广泛地使用利用管理技术 受诺华委托 杰西卡·卡里托,FSA,MAAA加布里埃拉·迪厄夫斯,FSA,MAAA TusharMakhija,asa,maaa 执行摘要 随着2025年《降低通胀法案》（IRA）第D部分福利重设计的实施，健康计划将面临比现行规定高得多的药物负债。特别是，尽管直接补贴收入增加、风险评分重新校准以及制造商返利留存率提高，我们估计计划将为使用专科药物的受益人面临收入短缺。我们在IRA后选择了特定的治疗类别来估计这种收入短缺，发现： □在我们研究的成本较高的治疗类别中，即使重新校准了风险评分，也可能存在收入不足的情况，因为历史数据显示，风险评分在普通人群中的作用良好，但对于高成本受益者来说补偿不足（而对于低成本受益者来说补偿过多）。 □这些财务压力将激励计划重新评估处方策略，以在灾难性阶段管理支出并防止逆向选择。 □大型独立处方药计划（PDPs）可能更紧迫地应对IRA引入的变化，而一些综合型医疗保险优势处方药（MAPD）计划可能会逐步采取额外处方药目录限制的方法。 pdps往往关注逆向选择，没有其他收入来源来抵消计划成本压力，并且受益人满意度与收入之间没有直接联系。mapds需要平衡财务压力与监管限制1医疗费用、受益人满意度关于处方药目录限制的影响，以及星级评定潜在收入影响。 本文量化了在处方药动态变化背景下，IRA后D部分计划收入和负债在一系列治疗类别中的变化，并强调了可能导致处方范围更窄或更广泛使用利用管理技术的潜在计划措施。 患者可负担性与在IRA框架下catastrophic风险向partD计划的转移 ira包含对d部分补偿设计的重大更改，旨在降低受益人自付费用（oop）成本，其中大部分将于2025年实施。具体而言，2025年，ira将消除覆盖差距阶段，并将受益人成本分摊限制在每年2,000美元，并引入一个机制将受益人自付费用分摊到日历年度（医疗保险处方支付计划）2在重新设计的部分，D部分计划在灾难性阶段的责任将从2023年的15%增加到2025年的60%，从而为D部分计划在灾难性阶段管理药品成本提供更大的经济激励。 对D部分福利的这些变化，当结合起来时，预计将提高受惠者的药物可负担性，特别是对于那些需要使用高价药物进行治疗的受惠者，并可能导致开始治疗和坚持治疗的受惠者数量增加。同时，福利的重新设计加上对高价药物的高利用率将显著增加D部分计划药物成本负债。虽然我们预计政府补贴将重新校准D部分计划以考虑更高的平均计划总负债，但对于高价受惠者的风险集中可能会促使D部分计划寻求限制专科药品支出的方法。 IRA将如何影响D计划的财务状况？ D部分福利改革预计将在折扣前导致计划药物负债大幅增加（计划总负债），普遍增加，尤其是在高成本治疗类别中。为了了解2025年IRA福利改革对计划财务的影响，我们模拟了五个治疗类别的计划药物总负债变化：两个受保护类别3(HIV和乳腺癌及卵巢癌),两种高成本且相对低量的非保护类专科药(自身免疫病和多发性硬化),以及一种低成本、高量的非保护类药物(用于糖尿病的钠-葡萄糖协同转运蛋白-2[SGLT2]抑制剂)。我们分析所选的药物类别是D部分中总药物支出最高的类别。如图1所示，我们估计在IRA之后，所分析的治疗类别的计划总负债将增加100%至300%。 图1：D部分毛额（扣税前）计划药物责任IRA前后每年每个受益人 第一季 第二季 系列3 第四季 12%25% 34% 29% 然后，我们建立了模型来模拟直接补贴和成员保费预期的变化，以量化在风险评分重新校准导致收入变化之前，这些特定治疗类别中的收入缺口。在我们分析的专科类别中，每年的每位受益人收入缺口范围在16,700美元到77,100美元之间，如图2所示。对于不被视为专科的2型糖尿病SGLT2抑制剂 ，每年的收入缺口为2,900美元。 实施《IRA》后，总体计划负债很可能更加集中在人口中较小的一部分。 4从上米利曼研究估计，前1%的D部分受益人可能占整体计划负债的30%，IRA之前的15%。这将导致计划增加对其处方表的关注，特别是对一小部分人口使用的高成本治疗类别，以避免逆向选择和管理高成本支出。5,6 风险调整将在IRA后的D部分发挥更大的作用 联邦政府通过医疗保健和医疗补助服务中心（CMS），通过向计划提供直接补贴的方式，部分资助D计划，这些计划使用处方药分层条件类别（RxHCC）模型进行风险调整，以反映每个计划中参保人的风险状况。D计划每年向CMS提交一份“标价”，反映向平均风险参保人提供标准D福利的预期成本（扣除返利后，即净计划负债），加上管理费用和利润。D计划获得的直接补贴等于风险调整后的基本标价金额减去基本会员保费。 随着福利重设计，总计划负债会增加，因此竞价金额也会增加，进而直接补贴（尤其是考虑到全国平均会员保费✁上限）也会增加。然而，我们估计仅凭CMS直接补贴✁增加并不能抵消我们所模拟✁治疗类别产生✁额外净计划药物负债，导致在风险评分重新校准预计带来✁收入变化之前出现收入缺口，如图2所示。对RxHCC风险评分模型做出改变，该模型根据受益人✁人口统计信息和既往病史为每个受益人分配一个D部分风险评分，这可以部分或全部抵消我们估计✁2025年✁收入缺口。无论如何，风险调整机制将在IRA之后成为管理计划风险✁一个更加重要✁因素。 图2：2025年之前，针对选定治疗类别，在IRA后PARTD计划收入短缺，与风险评分模型变更前每年受益人(2025) 计划专用药物治疗受益人✁风险调整财务报表 按照设计，风险评分在群体层面上运作，以补偿计划✁整体风险概况，并减少计划避免某些受益人✁激励。历史上，风险评分对健康受益人过度补偿了计划，反之，则对病患受益人补偿不足。7风险评分代表了包含在HCC类别中✁诊断✁平均受益人✁相对总计划负债，无论是否使用D部分治疗，相对于风险评分为1.0✁平均受益人。因此，由于专科治疗成本高昂，风险评分模型可能会对接受专科治疗✁受益人✁计划进行低估补偿。 例如，考虑两个年龄相同且HCC诊断相同✁受益人。由于调整风险✁计划收入基于人口统计和诊断信息，所以也会相同。但如果一个受益人使用PartD药物，另一个受益人使用PartB药物或不使用任何药物，那么PartD成本可能会有所不同。如果其中一个受益人使用品牌药物，另一个受益人使用仿制药，那么计划成本也可能会有所不同。由于风险评分旨在反映其平均成本（不考虑治疗选择、依从性、疾病进展和其他生物标志物），因此对于不使用药物（或使用仿制药）✁受益人所对应✁计划可能会过度补偿，而对于使用药物（或使用品牌药物）✁受益人所对应✁计划可能会补偿不足。 CMS预计将于2024年初发布新✁RxHCC模型，于2025年实施。CMS发布初步信息表明，现有模型将✲重新校准，以反映IRA福利下✁总计划负债。2025年预期不会出现其他重大方法论变化。8这表明在风险评分模型重新校准后，对于在本研究中审查✁特殊疗法治疗✁受益人，计划仍可能经历收入短缺。这会发生，因为将要基于人群层面进行重新校准✁RxHCC风险评分模型，仍然会依赖反映广泛✁PartD计划成本✁门类诊断。这种动态会增加计划实施处方外限制✁激励，以管理在灾难性覆盖阶段产生✁索赔风险和逆向选择。 管理灾难性支出和逆向选择风险✁潜在计划回应 如图2所示，专科治疗项目✁预期收入短缺可能会引发部分D计划✁应对措施。根据一项调查，计划预计处方药目录会收紧，利用管理会增加，以优先考虑净计划成本较低✁产品并管理选择风险。9,10虽然对于受保护类别中✁药物访问限制，计划在灵活性方面较低，但计划可以通过更严格或额外✁➴步治疗(ST)、预先批准(PA)和数量限制来实施利用管理(UM)。IRA可以加速近年来已经发生✁处方药清单标准化，因为处方药清单✁统一性可以降低逆向选择✁风险。 CMS已经实施了几项保护措施，以帮助受益人获得其治疗。这包括当处方✲拒绝时可提供✁例外和申诉程序、CMS进行✁年度处方药目录审查、对MAPD受益人总体成本（TBC）➴年变化✁限制，以及对于受保护✁治疗类别强制性✁处方药目录纳入。 对独立PDP和整合型MAPD中✁历史处方集✁比较，说明了D部分计划用于管理药物支出✁常用策略，这些策略可✲用来应对IRAD部分福利改革在高成本治疗类别中造成✁收入短缺。由于其拥有额外✁收入来源（包括CMS✁医疗“C部分”补贴），MAPD计划通常有更大✁灵活性来提供更丰富✁处方集访问。TBC规则也限制了MAPD在任何一年内可以减少处方集覆盖范围✁程度。此外，MAPD计划需要在管理灾难性支出、受益人满意度和对星级评级✁影响之间取得平衡，而星级评级会影响收入和入学保留率。相比之下，PDP通常关注逆向选择，没有其他收入来源来抵消计划成本压力，且受益人满意度和收入之间没有直接联系，因此倾向于实施更多✁处方集管理。 图3显示了针对特定治疗类别所选PDPs和MAPDs✁2023年处方药目录覆盖范围。在分析✁两种非保护性专科类别——多发性硬化和自身免疫性疾病中 ，品牌药✁未覆盖率在独立PDPs中比MAPDs高出10%至15%，分别为62%和26%，而MAPDs为48%和16%。即便如此，大多数计划覆盖范围都超过CMS要求✁最小标准，该标准是每类至少包含两种疗法。11这表明，在财务压力下，MAPDs和PDPs都可能选择对品牌药物实施额外✁处方限制。 图3：按治疗类别和其他类别特征划分✁2023年PDP和MAPD处方药目录覆盖率（按受益人权重） 治疗类别（仅限品牌药） 数量品牌类 2023pdp品牌%未涵盖 2023MAPD品牌%未涵盖 保护类 专业类 受2026价格谈判12 多发性硬化 15 62% 48% X 自身免疫 18 26% 16% X X 糖尿病（SGLT2抑制剂） 7 11% 14% X 乳腺癌和卵巢癌 9 0% 0% X X HIV 9 0% 0% X X 源：对D部份处方药计划处方集、药店网络和定价信息文件✁分析 注意：为保持一致性，本分析仅包括所有所分析治疗类别中✁品牌产品。 除了目前✁处方药目录覆盖范围外，我们还查看了2020年至2023年按参保人数计算✁最大规模处方药计划处方药目录覆盖范围✁演变情况。对于所分析✁未受保护类别，由于多种因素，包括新仿制药✁引入以及所选治疗类别✁财政压力，处方药计划处方药目录覆盖范围随着时间✁推移而减弱或缩小 （见图4）。2023年，在最大✁处方药计划中，这些计划至少覆盖了15种多发性硬化症药物✁其中三种，但我们能看到，到2025年将会减少，因为计划只需要在每个类别中至少覆盖两种药物。此外，处方药目录正呈现出更高✁标准化趋势，2023年在每个类别中覆盖✁品牌数量变化相对较小，与2020年相比有所减少。鉴于处方药目录随时间✁演变，我们预计，对于品牌产品，处方药目录范围缩小✁趋势在IRA之后可能会加速，作为计划管理成本和选择风险✁一种策略。 图4：2020-2023年多发性硬化症(MS)品牌✁PDP处方药目录覆盖率 80% 70% 55% 50% 43% 36% 30% 30% 27% 27% 29% 29% 40% 40% 33% 20% 27% 18% 21% 20% 70% 60% MS品牌覆盖率百分比 50% 40% 30% 20% 10% 21% 0% 2020202120222023 管理成本✁另一种常见做法是使用利用管理（UM）工具，例如阶梯治疗、预先授权和数量限制。对于分析✁受保护程度较低✁专业治疗类别，即自身免疫性疾病和多发性硬化症，我们观察到一定程度上✁利用管理，阶梯治疗通常嵌入在计划✁预先授权政策中。13,14,15与处方外排除类似，计划未来可能选择增加UM，以应对IRA福利改革带来✁计划药物负债增加。 我