Milliman对护理总成本基准的分析

Milliman 受蓝十字蓝盾协会（BCBSA）委托，分析了商业大型团体 PPO 健康计划的总体护理成本（TCC）基准。研究对比了蓝十字蓝盾公司（BCBS）的网络经验与 Milliman 基于 MarketScan 数据库计算的医疗经验基准。

核心观点
研究通过调整人口统计学、健康风险和地理结构差异，对比了 BCBS 和基准的医疗允许费用（PMPM）。结果显示，BCBS 的全国总医疗允许 PMPM（TCC）比 Milliman 计算的基准低 7.1%。

关键数据

• BCBS 全国 TCC PMPM 为 416.23 美元，低于基准的 448.02 美元（调整后差异仍为 7.1%）。
• BCBS 住院 TCC 高于基准 4.7%，而门诊 TCC 低于基准 13.4%。
• 各地区差异显著：西部地区差异最大（-10.1%），东北地区最小（-4.6%）。

数据来源

• BCBS 数据：Blue Health Intelligence（BHI）提供 2022 年商业大型团体 PPO 网络的设施和专业索赔及成员资格文件。
• 基准数据：Milliman 内部 MarketScan 数据库（2022 年索赔和参保数据）。

研究方法

1. 数据筛选：排除政府及医疗机构雇主、65 岁以上成员、非 PPO 产品、缺失地理位置信息等数据。
2. 调整方法：
   • 使用 HCG Grouper 将索赔数据分类并计算利用率单位。
   • 通过 MARA 计算风险评分，调整健康风险差异。
   • 对比分析中仅使用“主网络”数据，排除特殊网络。
   • 根据地理、年龄性别和风险评分调整数据权重，确保可比性。

研究结论
研究结果表明，BCBS 的 TCC PMPM 相较于基准具有显著优势。由于数据来源和调整方法的严谨性，该结论具有较高的可靠性。但需注意，结果基于历史数据，未来经验可能因人口健康状态、报销水平等因素变化。此外，研究未对数据真实性进行审计，结果可能受数据质量影响。