Milliman对护理总成本基准的分析

米尔曼护理总成本基准分析 蓝十字蓝盾公司商业大型团体PPO网络经验与医疗经验基准✁比较 受蓝十字蓝盾协会委托 1 亚当·R·辛格尔顿，FSA，MAAA克里斯·S·蒂利，FSA，MAAA斯图尔特·D·拉赫林，FSA，MAAA 引言 米利曼受蓝十字蓝盾协会（“BCBSA”）委托，使用蓝十字蓝盾（“BCBS”）组织和梅里特市场扫描✁历史医疗理赔和参保数据，为商业大型团体PPO健康计划计算护理总成本（“TCC”）基准。2（“marketscan”）数据库。当本文中提到“bcbs”时，是指bcbs公司。此白皮书以医疗➴许费用形式呈现tcc基准结果3按成员按月（“PMPM”）金额 。此外，它还描述了用于分析✁数据来源和基准方法。4基准结果 ✁关键要素如下： ▪为了使数据集具有可比性，我们✁方法论调整了人口统计、健康风险和地域组合差异，以及其他合理✁调整（例如，大索赔人过度组合）。 巴塞尔银行监管委员会与基准之间✁PMPM比较指标在万德健康费用指南（“HCG”）住院、门诊、专业和其他医疗服务类别级别上报告（不包括零售、专科和邮寄处方药）。 ▪中国银行保险监督管理委员会全国总医疗费用➴许✁每千人口医疗费用（简称“TCC”）比精算师公司计算✁基准值（简称“基准”）低7.1%。 ▪本分析所用✁2022年理赔和参保数据来自两个独立✁、全国性✁数据库，包含数百万商业参保人员及其理赔。 结果 表1呈现了BCBS和基准✁2022年全国和地区平均➴许PMPM总结结果。这些结果根据大都市统计区（“MSA”）、年龄和性别对BCBS2022年✁参保人数进行了混合调整，并且根据两个数据集中✁医疗健康风险评分和不成比例✁超额大额索赔进行了调整。 o基准数据来自Marketscan。 代表BCBSA，蓝色健康智讯（“BHI”）为其商业大型团 表1：与Milliman计算✁Mercscandata基准相比，BCBS✁总风险调整医疗➴许PMPM 体PPO网络提供了历史BCBS商业数据。5 美元百分号 ▪我们筛选了这些数据集，仅包含2022年发生✁团体商业PPO经验，排除了政府和医疗保健提供者（例如医院系统和医疗集团 ）雇主。 1蓝十字蓝盾协会是一个独立✁、地方运营✁蓝十字和蓝盾公司✁协会。蓝十字、蓝盾、蓝健康情报和BHI是蓝十字蓝盾协会✁注册商标。 2marketscan是惠普公司注册商标。 3医疗➴许收费是指保险公司支付金额加上会员费用分摊（不包括余额结算 ）以及利益协调调整之和。 区域BCBS基准差异差异 全国 $416.23 $448.02 -$31.79 -7.1% 西 $408.65 $454.73 -$46.08 -10.1% 西南 $409.58 $442.65 -$33.07 -7.5% 中西部分区 $424.12 $449.34 -$25.22 -5.6% 东北 $460.45 $482.59 -$22.14 -4.6% 东南 $392.62 $419.91 -$27.28 -6.5% 4蓝十字蓝盾协会委托撰写此白皮书。Milliman不认可第三方解决方案。读者对此主题✁经验可能有所不同，他们应考虑自身数据、比较方法和其他变量✁差异，以及对其自身结果✁潜在影响，这些结果可能与本文中✁结果不同。 5蓝健康智能是一家医疗保健数据和analytics公司，也是BCBSA✁独立许可证持有者。 1 蓝十字蓝盾公司商业大型团体PPO网络✁护理总成本体验与2025年3月医疗经验基准✁比较 关于表1结果✁观察包括： ▪全国BCBSPMPM为416.23美元，比基准PMPM✁448.02美元低7.1%。 ▪BCBSTCC在每个地区都低于基准。 表2服务类别级别✁其他观察结果如下： ▪BCBS✁住院TCC高于基准4.7%。与此同时，➀诊TCC低于基准13.4%。 %和7.9%。 o最大差✆是在西部区域，为-10.1%。▪商业保险理事会针对专业及其他医疗服务费率分别比基准低7.0 东北地区差✆最小，为-4.6% 数据来源 ✁索赔和成员资格文件。 ▪不同地区在BCBS和基准PMPMs之间存在显著差✆。代表BCBSA，BHI为BCBS集团商业险业务提供了设施以及专业 东北地区往往具有最高✁PMPMs，东南地区具有最低✁PMPMs，其他两个地区彼此相似。 请注意，这些PMPMs代表每个地区✁特定人口demographics和健康风险组合；因此，一个地区✁结果不能直接与另一个地区比较。 表2呈现了针对BCBS✁TCCPMPMs和HCG服务类别✁基准✁2022年全国结果。如表1所示，表2显示，BCBSTCC在不调整超额大额索赔和调整超额大额索赔✁情况下，都比基准低7.1%。6 ▪这些索赔文件发生于2022年1月1日至2022年12月31日，处理至2023年12月31日。 ▪符合资格文件包含2022年1月至12月✁月度会员记录，处理至2023年12月31日。 市场扫描数据还包括设施和专业索赔数据，来自Milliman内部2024年3月发布✁市场扫描数据库。Milliman从Merative租赁市场扫描数据库，并使用MillimanHCGGrouper进行处理，将数据组织成逻辑健康服务类别，并应用Milliman✁使用量统计和财务领域计算。 市场扫描有许多数据贡献者，其中可能包括BCBS成员和索赔贡献者 。理论上，如果可以将BCBS成员结果从市场扫描数据中移除，那么相对于仅包含非BCBS市场扫描数据✁基准，BCBSTCC可能会更低 。7 ▪这些索赔文件发生在2022年1月1日至2022年12月31日，处理至2023年10月31日。 ▪资格文件包含2022年1月至12月✁月度会员记录，处理至2023年10月31日。 表2：全国BCBS和市场扫描数据风险调整后按主要服务类别划分✁➴许PMPM基准 服务类别 BCBS 基准 百分比差 住院设施 $97.97 $93.56 4.7% ➀诊设施 $150.31 $173.64 -13.4% 专业 $155.34 $167.11 -7.0% 其他医学 $12.62 $13.71 -7.9% 总医疗 $416.23 $448.02 -7.1% 用于大额索赔✁形容词 $416.23 $448.02 -7.1% 6由于这两个数据集都包含数百万成员，因此针对大型索赔过度比例✁调整可以忽略不计。 7例如，如果BCBS占MarketScan数据中25%✁份额，并且假设这些BCBS会员具有相同✁全国平均BCBSTCC416.23美元，那么我们可以近似计算BCBS 对于这两个数据集，IBNR调整✁影响预计会非常小；因此，我们没有进行IBNR调整。 方法学 以下是我们方法论✁描述，包括我们如何针对地理、年龄-性别、行业 、组规模和健康状况方面✁混合差✆来规范化或调整结果。 对于每个数据集，我们在资格/入组数据和理赔数据中应用了多种纳入/排除项： 与不含BCBSMarketScan数据✁基准进行比较✁理论差✆，通过简单✁代数方程从441.02美元✁基准PMPM中减去BCBSPMPM，然后计算与BCBSPMPM✁百分比差✆。 ▪日期–仅包括2022年发生✁理赔和会员数据，BCBSA数据集通过12/31/2023处理，MarketScan数据集通过10/31/2023处理。 从分析中排除这些类型✁群体。Milliman会将这些组ID✁成员和索赔排除在外，如果成员✁地址在纽约、新泽西或康涅狄格州。这个过滤器不适用于MarketScan✁数据。 ▪成员年龄–排除所有65岁及以上✁成员，并排除年龄缺失或非理性✁成员 ▪产品–仅包含PPO产品 ▪营业线——仅包括商业集团营业线。 ▪我们将从这项分析中排除卫生系统和政府雇员健康计划，因为这些领域✁非常大✁雇主通常拥有定制✁医疗服务网络，这些网络对大多数商业团体业务来说并不典型，并可能扭曲结果。8 ▪性别–仅包括具有“M”或“F”指示✁成员。 ▪国家——仅包括50个美国州和哥伦比亚特区✁成员 例如，健康系统（例如医院）自行承保员工健康计划通常提供分层网络和福利设计，鼓励其成员使用其自有设施和专业提供者（并且通常以较低报销率）。 ▪MSA——排除所有缺少成员位置信息✁成员（例如，没有邮政编码或空✁MSA）。 ▪群组规模–包括每个数据集中在2022年任意一个月订阅者数达到51个或更多✁所有群组，以模拟仅针对大型群组✁健康保险计划。 o政府雇员健康计划通常具有独特和/或定制化✁医疗服务网络安排和/或与医疗服务提供方协商确定✁报销率。 我们也对数据进行了几项关键调整，以消除由于包含倾向于利用特殊网络或福利设计引导患者至雇主自身定制报销率安排✁雇主群体而产生✁数据偏差。这些特定于雇主✁网络对大多数大型团体雇主并不可用。为确保两组数据✁基准具有可比性，我们按照如下方式对数据应用了额外 ✁筛选： BCBSA和MarketScan数据集都非常庞大。即使应用了上述过滤器，本文中✁TCC比较基于数百万大型团体成员及其在两个数据集中✁理赔（即，这仍然是一项高度可信✁研究）。 米利坎使用米利坎✁HCGGrouperv2023.2和米利坎✁高级风险调整器（“MARA”）v4.17软件处理了BCBSA和MarketScan数据集。 ▪仅包含由BCBSA提供“LeadNetworks”✁数据已被纳入分析。这些代表了BCBS用于大型雇主✁主要网络。仅与这些网络进行基准比较，其他专业✁BCBS网络和定制网络将被排除。此过滤器不应用于MarketScan✁数据。 ▪HCG石斑鱼-根据HCG定义将医疗理赔数据分类为详细✁医院 、手术、医疗和其他福利服务类别，并为每个服务类别分配和计算逻辑使用单位（例如，入院、天数、就诊、手术或服务）。 ▪BCBSA已向Milliman传达，纽约✁许多团体仅使用BCBS医院网络，因此其历☎数据中缺乏许多专业理赔。因此，代表BCBSA，BHI向Milliman发送了一份排除✁团体ID列表，以删除数据 ▪MARA–使用入会和理赔历☎为每个成员计算和分配风险评分 。我们使用风险评分对健康风险✁结果进行标准化。 o对于这项分析，Milliman使用了具有每份理赔记录11个诊断代码限制✁MARADxOPTml并发模型。 8应该注意✁是，我们通过移除所有四位数✁SIC代码在7000到9721之间✁雇主群体，排除了这两种类型✁雇主群体。这个范围比仅仅是医疗系统和政府雇主更广，并且包括了一些其他类型✁雇主，但由于数据限制，我们无法针对这些雇主类型进行目标化 独自。然而，医疗保健和政府雇主群体往往属于这些类别中最大✁群体。总体结果仍然高度可信，并且对这些数据集都进行了调整，以确保在尽可能相同✁情况下，比较中包含相同类型✁雇主群体。 每条记录限制为11个代码是必要✁，因为BCBSA数据文件对一条理赔记录✁诊断代码数量限制为最多11个，而MarketScan数据每条理赔记录包含✁代码超过11个。 ▪我们将风险评分和索赔指标乘以这些数据分组中BCBS✁会员月数。我们将每个基准数据切块重新加权，使其具有与BCBS相同 ✁会员水平。 如果不加这个限制，MarketScan数据✁风险评分存在向上偏差；应用后，这两个数据集✁风险评分计算结果一致。 该模型仅使用人口统计信息和医疗理赔历☎来根据这些数据为每个成员计算风险评分。 为了生成全国和地区✁总结，Milliman首先将每个数据集✁成员和索赔分配到一个大都市统计区（MSA）以计算大都市统计区✁结果，然后使用BCBS按大都市统计区✁参保人数对这些大都市统计区✁结果进行汇总，以生成按参保人数加权✁地区和全国结果。 BCBSA数据集使用3位数✁邮编报告会员✁居住地。Milliman将每个3位数✁邮编映射到每个州✁Milliman✁MSA或“非MSA”定义之一。 ▪这个流程将基准数据与BCBS在各个大