Milliman 受蓝十字蓝盾协会(BCBSA)委托,分析了商业大型团体 PPO 健康计划的总体护理成本(TCC)基准。研究对比了蓝十字蓝盾公司(BCBS)的网络经验与 Milliman 基于 MarketScan 数据库计算的医疗经验基准。
核心观点
研究通过调整人口统计学、健康风险和地理结构差异,对比了 BCBS 和基准的医疗允许费用(PMPM)。结果显示,BCBS 的全国总医疗允许 PMPM(TCC)比 Milliman 计算的基准低 7.1%。
关键数据
- BCBS 全国 TCC PMPM 为 416.23 美元,低于基准的 448.02 美元(调整后差异仍为 7.1%)。
- BCBS 住院 TCC 高于基准 4.7%,而门诊 TCC 低于基准 13.4%。
- 各地区差异显著:西部地区差异最大(-10.1%),东北地区最小(-4.6%)。
数据来源
- BCBS 数据:Blue Health Intelligence(BHI)提供 2022 年商业大型团体 PPO 网络的设施和专业索赔及成员资格文件。
- 基准数据:Milliman 内部 MarketScan 数据库(2022 年索赔和参保数据)。
研究方法
- 数据筛选:排除政府及医疗机构雇主、65 岁以上成员、非 PPO 产品、缺失地理位置信息等数据。
- 调整方法:
- 使用 HCG Grouper 将索赔数据分类并计算利用率单位。
- 通过 MARA 计算风险评分,调整健康风险差异。
- 对比分析中仅使用“主网络”数据,排除特殊网络。
- 根据地理、年龄性别和风险评分调整数据权重,确保可比性。
研究结论
研究结果表明,BCBS 的 TCC PMPM 相较于基准具有显著优势。由于数据来源和调整方法的严谨性,该结论具有较高的可靠性。但需注意,结果基于历史数据,未来经验可能因人口健康状态、报销水平等因素变化。此外,研究未对数据真实性进行审计,结果可能受数据质量影响。