WHF胆固醇路线图-2022年更新

背景

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球导致早死、残疾和医疗保健支出的主要原因。预防胆固醇含有致动脉粥样硬化脂蛋白在血管壁的积累是预防 ASCVD 的核心。

方法

本路线图通过对自 2017 年以来发布的指南和研究论文的审查，以及与由低中等收入国家（LMICs）临床血脂管理专家和卫生系统研究专家组成的委员会进行咨询，确定了（1）有效 ASCVD 预防的关键原则；（2）这些干预措施实施的差距（知识-实践差距）；（3） LMICs 中治疗胆固醇升高的卫生系统障碍；（4）克服这些障碍的潜在策略。

核心观点

1. 脂质和脂蛋白与 ASCVD 的相关性：动脉粥样硬化是由含有载脂蛋白 B（apo B）的脂蛋白，主要以低密度脂蛋白（LDL）的形式，在血管壁中的积累引起的。LDL-C 是 ASCVD 的病因，并且在整个人生过程中，它还是一个累积的风险因素。
2. ASCVD 预防的关键原则：
   • 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）可以通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）来减少。
   • LDL-C 降低不仅对高胆固醇水平的人群有益，而且对那些最易出现动脉粥样硬化主要临床表现的群体也有益。
   • 个体对含 apo B 脂蛋白的保留存在差异，因此对 LDL-C 暴露的影响也具有不同的易感性。
   • 大多数心血管事件发生在 LDL-C 水平没有极度升高的个体中，因此应考虑全球风险。
3. 血脂测量：理想情况下，应测量完整的脂质谱，包括总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG），并使用 Friedewald 公式（或直接测量）计算低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），通过减法（TC-HDL-C）计算非 HDL-C。Lp(a) 应作为常规脂质谱的一部分。
4. 总体预防方法：
   • 一级预防：原始预防着重于生活方式、环境和社交条件的改变，从出生起预防风险因素的发展。公共卫生方法中预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的第一步是尽早改变促进风险因素发展的环境。
   • 未来方法：终身风险评估。当前临床实践并未关注终身风险，或减少对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）成因的累积暴露。
5. 家族性高胆固醇血症：
   • 家族性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体显性条件，从出生开始就会导致 LDL-C 水平终身升高，进而导致心脏病（男性从 30 岁开始，女性从 40 岁开始）的提早发病和过早死亡。
   • 杂合子 FH（HeFH）发生在一个人从父母那里继承到一个受影响的基因时。
   • 同型家族性高胆固醇血症（HoFH）在人群中的发生率为大约 1:300,000。受影响的个体在 20 岁之前会出现极低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平——通常大于 13 mmol/L（500 mg/dL）——以及动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）或主动脉或主动脉弓狭窄的症状，如果不进行治疗，通常在 40 岁时因疾病而死亡。
6. 二级预防：降低胆固醇的药物治疗需要在不进行正式风险评估的情况下启动。这意味着通常使用高强度的他汀类药物（旨在将 LDL-C 水平至少降低 50%），而不考虑未经治疗的胆固醇水平，而不是从低剂量开始并逐渐增加剂量。
7. 脂质修饰疗法：
   • 联合疗法药理学：全球降低推荐胆固醇目标不可避免的结果是需要在胆固醇调节的不同途径中使用多药联合治疗。
   • 口服两种疗法的组合已经以单片药的形式可用；他汀类药物（各种剂量）与依泽替米弊和贝美他酸加上依泽替米，这可能减轻药片负担并有助于长期依从。
   • 注射疗法：包括针对 PCSK9 的 mAbs，需要每月两次或每月一次的剂量，以及 inclisiran，这是一种小干扰 RNA（siRNA）疗法，需要每年两次的剂量。
8. 当前难题及潜在解决方案调查：
   • 关于降脂疗法的认知和胆固醇：大多数受访者承认他们遵循 ASCVD 预防指南来管理 LDL-C 水平。
   • 可用性和对不同降脂疗法的访问：在 LMICs 中，高强度他汀类药物可以免费处方，大约有 75% 的受访者表示依泽替米、他汀类药物/依泽替米固定剂量组合和 PCSK9 抑制剂不能免费处方。
   • 关于降脂疗法的患者感知：约 27% 的受访者报告称，51-75% 的患者遵守他们的治疗方案，25% 的受访者报告称超过 75% 的患者遵守治疗，还有 26% 的人表示，不到一半的患者遵守治疗。
9. 未来解决方案调查：
   • 需要进行的重点领域：提高认识；推行基于人群的预防策略，以预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）并降低全人群生命过程中的胆固醇暴露水平；强化 ASCVD 风险评估和人群筛查，以减少遗传性高脂血症的漏诊；实施针对高风险个体的系统化方法；建立全国/区域胆固醇和 ASCVD 结果监测。
   • 可执行的解决方案：包括提高认识、推广基于人群的预防策略、强化 ASCVD 风险评估和人群筛查、实施针对高风险个体的系统化方法、建立全国/区域胆固醇和 ASCVD 结果监测。

研究结论

• LDL-C 降低已被证明对具有最高动脉粥样血栓事件风险的个人（如心肌梗死、中风、血管重建或心血管死亡）在一级和二级预防中具有益处。
• 降低 LDL-C 的累积暴露可以减缓动脉粥样硬化斑块进展，从而降低 ASCVD 终身风险。
• 需要在政府或卫生政策层面进行共同努力来解决 LMICs 中健康素养方面的重大障碍。
• 应当将预防视为心血管疾病：大多数国家都有针对预防癌症的公共卫生政策和项目，但仅有少数国家有针对降低动脉粥样硬化性心血管疾病终身风险的具体政策。