评价世界卫生组织初级卫生保健特别计划：智利案例研究

智利案例研究 © 世界卫生组织 2025 该文件的 内容非最终版本，在发表前可能进行文本编辑修订。然而，此草稿的内容将不会经历实质性的变更。未经世界卫生组织的许可，不得对该文件进行审查、摘要、引用、复制、传输、分发、翻译或以任何形式或任何手段部分或全部地改编。 世界卫生组织/疾病控制司/评估与生活支持处/2024.5 照片版权：世界卫生组织/Pierre Albouy 目录 缩写 1. 目的 2.方法和途径2.1 数据收集与分析12.2 限制2 3.3 2020年以来智利从世界卫生组织初级卫生关怀特别项目获得直接支持 73.2 巴西-阿根廷美洲卫生组织/世界卫生组织智利国家办公室结构、策略和工作流程与卫生体系、初级卫生保健方法和全民健康覆盖相关5 4. 主要发现 8 4.1 世界卫生组织初级卫生保健特别规划的设计——相关性和一致性84.2 实施 – 基础卫生保健特别项目的效率与有效性114.3 性别、公平与人权考量144.4 在智利推进选定初级卫生保健杠杆所汲取的教训和最佳实践14 5. 结论与未来对智利初级卫生保健支持特别项目的机会 17 175.1 结论5.2 初级卫生保健特别计划支持智利初级卫生保健议程的机会 156. 参考文献 167. 附件 表格列表 表1：智利国家概况表2：2020-2023年通过UHC-P对智利的SP-PHC财政支持概述 缩写 APS基层卫生保健FONASA国家卫生基金（National Health Fund）国内生产总值（Gross National Income）国内生产总值华沙股票交易所（GPW）一般性工作计划ISAPRES健康预保机构（私人保险公司）KIs关键受访者KIIs关键信息提供者访谈MAIS整体健康护理模型（Integrated Health Care Model）国家卫生服务体系（National Health Service）国家卫生服务和体系世界卫生组织美洲区域办事处（Pan American Health Organization）泛美卫生组织PHC初级卫生保健SP-PHC世界卫生组织初级卫生保健特别规划全民健康保险（Universal Health Coverage）全民医疗保障UHC-P全球卫生覆盖伙伴关系联合国联合国联合国大会联合国大会联合国儿童基金会联合国国际儿童紧急基金世界卫生组织世界卫生组织 1. 目的 三个国家的案例研究（智利、肯尼亚和塔吉克斯坦）作为世界卫生组织初级卫生保健特别规划（SP-PHC）初步评估的一部分进行。 该案例研究的总体目的是双重的： 1. 为评估问题生成证据，包括加强支持SP-PHC国家实现目标和任务的机会；以及 为了生成有关如何在实践中运用SP-PHC（初级卫生保健操作框架）以支持国家实施选定战略和操作杠杆方面的学习。(1) ，以及/或SP-PHC如何采用创新方法或最佳实践，这些可以在其他地方学习并复制。 这个案例研究聚焦于2022-2023实施期间WHO/UNICEF初级卫生保健操作框架的两个战略杠杆：“政策承诺和领导”以及“治理和政策框架”。这包括审查来自组织三个层级（WHO总部、泛美卫生组织（PAHO）/美洲WHO区域办事处和PAHO/WHO智利国家办事处）的支持情况。1该过程已被协调和实施。案例研究还探讨了如何通过这两个战略杠杆，针对其他操作杠杆，特别是“护理模式”，规划并实施了催化行动。 具体的杠杆作用是通过一个涉及关键利益相关者的合作过程达成的。标准包括从国家经验中获取关于最佳实践和/或当前挑战的智慧的可能性（即使尚未与SP-PHC支持相关），这些经验与WHO在支持其他国家或未来与智利合作的工作相关。 2. 方法与途径 2.1 数据收集与分析 该案例研究主要采用定性方法进行数据收集和分析。通过于2023年8月21日至25日进行的初级数据收集，包括与国家及次国家层面的关键利益相关者进行的访谈（KIIs），补充了初步文件和数据审查。 关键利益相关者被有意挑选参与小组访谈（KIIs），以收集相关证据和信息，并鼓励经验分享以促进学习。总共进行了14次与关键信息提供者（KIs）的一对一访谈。其中10位KIs来自世界卫生组织（WHO）外部。这些人包括参与卫生改革（普遍化初级卫生保健和卫生部门改革委员会）的卫生部（MoH）的代表，不同卫生改革顾问机构的成员，以及来自学术界、国家健康基金（FONASA）和智利市政协会的提供者。如需有关KIs的更多信息，可向世界卫生组织评估办公室提出请求。 对世界卫生组织初级卫生保健特别规划的评价：智利案例研究 KIIs 采用半结构化访谈指南进行，该指南列出了与该国案例研究主题相关的一系列预定问题。访谈指南（WHO/PAHO 内部/外部）可在附件 2 中找到。 KIIs的数据以笔记形式记录，并按照主题和内容进行分析和组织。分析方法包括数据三角化和内容分析。 最佳实践和经验探索侧重于关键推动因素、关键因素、具体成果及其复制、扩大规模和可持续性的潜力。 2.2 限制 SP-PHC于2020年成立，这一年是COVID-19大流行的开始。此外，SP-PHC和智利卫生部的联系始于2022年5月，距离国家案例研究访问16个月之前。在此期间，加布里埃尔·博里克总统于2022年3月11日就职。总统提出了一项社会改革日程，包括财政改革和通过国家卫生基金集中资金的意图，这是新宪法提案的一部分，该提案于2022年9月通过全民公决被否决。随后，公共卫生行动者，包括PAHO/WHO以及SP-PHC作为一个整体，改变了策略以适应形势，以进一步倡导和支持初级卫生保健。自2022年底以来的短期内以及挑战期意味着SP-PHC提供的支持的效果或影响无法得到可靠评估。然而，一些具体的成果已经实现，其中强调了良好的实践和经验教训。 两位关键知情人士的数量和用于进行这项案例研究的专用时间都是有限的。本研究采用了一种有目的的抽样策略，通过选择关键知情人士来展示对选定主题和要记录的学习成果的看法，并从各种利益相关者那里收集信息。每个关键兴趣领域至少有一位关键知情人士接受了采访。然而，这种方法固有地存在着偏差的风险，特别是观察者偏差和选择偏差。为了减轻偏差，研究使用了标准化的数据收集工具，并通过三角测量法对证据进行了验证；然而，偏差可能并未完全消除。 初级卫生保健服务的使用者有意未被采访，因为案例研究集中于操作框架的战略杠杆，即“政策承诺和领导力”以及“治理和政策框架”。与位于世界卫生组织总部的SP-PHC和全球卫生保障伙伴关系（UHC-P）关于其对智利支持的情况进行采访将提供一幅更完整的图景，但这一做法并未付诸实践，因为评估侧重于国家视角。一些国家行为者因为不可用而无法接受采访，例如当前的卫生部长，他正在管理由于智利中部严重洪水引发的卫生危机。 报告结果的解释应考虑这些限制。尽管如此，本报告中呈现了重要信息、经验、机遇和差距。 3. 背景 3.1 智利政府在实现全民医疗保障方面的初级卫生保健进展(2) 智利卫生系统是一个混合的公共和私人系统，用于融资、保险和服务提供。78%的人口通过基于公共和团结的保险商FONASA获得医疗服务，14%的人口通过私人健康保险公司，即健康预存机构（私人保险公司，ISAPRES）获得服务。 对世界卫生组织初级卫生保健特别规划的评价：智利案例研究 卫生行业由国家卫生服务体系（NHSS）协调。国家卫生服务体系包括Minsal（卫生部）、卫生服务网络、FONASA（公共保险基金）、ISP服务（实验室）、Cenabast（国家卫生服务系统中央供应中心）以及协议下的机构。 卫生保健服务的提供是29个卫生服务机构的责任，这些机构作为国家卫生健康部的监管下的地方州级机构分散在全国各地，以及市级的初级卫生保健服务。它们负责执行从健康教育与保护到治疗、康复和临终关怀的综合性卫生行动。 相应地，每个卫生服务机构的卫生网络由一套公共卫生设施组成，其基础是该地区市立初级保健设施（市立初级保健，APS）。这些设施由与其他卫生服务机构有协议的其他公立或私立设施补充，以执行健康行动。 该地区的网络组织包含一级初级保健服务，根据卫生部设定的技术规范，将患者指引至卫生服务的第二或第三级别。 在2005年卫生改革背景下，智利开始通过综合医疗保健模型（MAIS）实施初级卫生保健（PHC），其定义如下： 一个关于健康体系中卫生团队成员与个人、他们的家庭以及一个地区的社区之间关系的模型，其中人们被置于决策的中心，从而承认他们作为多元化和复杂的社会文化系统的一部分，在这个系统中，其成员积极参与健康护理，而卫生体系则是根据用户的需求、最佳健康状况来组织的，通过在整个提供者网络中提供全面、及时、高质量和响应性的卫生保健来实现，这也得到了人口的广泛接受，因为它考虑了人们的偏好、在其所有行动中的社会参与，包括跨部门行动，以及土著人的存在。(2)健康系统。” 在此模型中，健康被视为一种社会公共利益，健康网络被理解为提供者网络、有组织的社区和跨部门组织所共同构建的具体行动。这一模型可能被定义为以初级卫生保健为导向的护理模式。 在智利，初级保健主要通过市政公共卫生中心（PHC）机制来实施，由市政卫生行政部门及其网络进行管理。用于提供公共卫生服务（市政PHC和公立医院）的资源代表了全国卫生预算的66.9%。(3)2017年，其中医院支出占68.7%，基层卫生服务占30.2%。市镇机构补充基层卫生服务的融资。 尽管自1990年以来健康状况指标取得了显著进步（见表1），但在获取方面仍存在一些不平等现象。(4, 5).人口结果 表1：智利国家概况（6） 资源在公共和私营部门之间的不均衡分配导致智利在健康结果方面的巨大不平等。此外，双党制健康保险模型的结构导致私营部门在预防保健和初级保健方面的投资不足，以及公众部门患者健康结果较差的患者集中。事实上，私人健康保险公司（ISAPREs）根据个体风险收取保险费，从而对他们所保障的人进行风险评估。这种做法导致大多数老年人和慢性病患者都由FONASA承保，因为他们负担不起ISAPRE的风险基础保险费，或者由于现有条件而不被另一家ISAPRE接受。 我国的健康体系也具有以下特点：公共部门存在长等候名单，初级保健与整个护理网络脱节，以及处理老龄化人口问题和慢性退行性疾病占主导地位的新流行病学形势下的护理模式存在明显不足。慢性疾病，包括心理健康和残疾，对社会经济脆弱人群（包括移民）的影响尤其严重。对于最贫困的人口群体，自付费用和灾难性健康支出仍然非常高。每年，灾难性健康支出影响智利4.1%的家庭，其中健康支出平均占他们总支出的35.1%。 提议的卫生改革确保了全民健康访问，这是玻利维亚总统博里奇在2022-2025年政府计划中提出的四项结构性改革之一。它强调在地方层面发展跨部门卫生战略，基于初级卫生保健体系，能够确保公共卫生网络中的全民访问和零歧视，并关注人民及其多样性以及社区的作用。2它提出的措施包括一些现代化健康管理以及提高公共卫生系统获取效率和该领域公共支出效率的措施。 对世界卫生组织初级卫生保健特别规划的评价：智利案例研究 《健康改革的指导由健康改革顾问委员会制定》 智利政府初级卫生保健普及计划是将智利卫生系统转型为全民卫生体系的基本步骤之一。这是智利政府提高全民获得高质量卫生服务有效性和便捷性的主要策略。此计划由全国初级卫生保健委员会指导。 该全民健康促进行动计划包含四个目标： （a）通过PHC优化扩大有效覆盖范围（c）提高医疗和社会护理模型，确保尊严与质量(b) 使PHC更具韧性（d）优化资源配置并实施一个支持公共卫生战略的性能监控与评估框架。 2023年开始实施，七个乡镇进行了试点项目。这些先行乡镇是根据“可扩展性战略”选择的，这是一份确保试点项目经验能够尽可能多地提供关于未来可行性和实施的（例如，关于监管方面、资源需求、卫生网络运作）信息的路线图。这将使得覆盖率每年增加，到2026年3月达到乡镇