纳加的实践网络 ： 两从个地区的实践中学习 — — Dormaa Central 和 Hohoe 地区研究的主经验教训(汉) 2024

来自 Dormaa 研究的重要教训中区和 Hohoe 区 简报的亮点 这份政策简报呈现了近期在加纳两个地区的七个实践网络（Networks of Practice，NoP）—— Dormaa 中央和Hohoe——开展的研究中获得的关键见解和经验教训。 Dormaa中央地区的四个NoPs于2020年11月在USAID/R4D的支持下建立，霍科地区的三个NoPs则在2021年1月，在KOFIH的支持下启动。研究包含了患者路径分析（PPA），用于绘制和比较有NoPs的这两个区与无NoPs的匹配地区之间的患者旅程。研究还包含了总结性网络分析（SNA），以理解网络的配置和功能。 © 2024 国际复兴开发银行 / 世界银行 目的是了解NoPs如何为患者和护理提供者发挥作用，并将这些知识纳入加纳NoP项目的大规模推广中。 1818 H Street NW Washington DC 20433 电话 ： 202 - 473 - 1000 互联网 ： www. worldbank. org 七个诺P（NoP）中辐照点的数量和组成各不相同，有些使用其他卫生中心作为辐照点，有些则将药店或非处方药销售商作为辐照点，还有一些使用社区基于卫生规划和服务（CHPS）点以及诊所/产科家庭作为辐照点。 这是世界银行工作人员与外部贡献者共同完成的作品。本研究中的观点、解释和结论并不代表世界银行、其执行董事会或它们所代表的各国政府的观点。 该研究发现，NoPs在医疗服务交付中产生了显著的积极影响，包括设施层面的改进、服务的提升以及医疗机构之间合作的增强。然而，一些NoPs的核心目标，如通过强有力的转诊关卡来减少更高层级医疗机构的患者负担，并未在研究中的NoPs中完全实现，患者仍偏好更高层级的医疗机构，原因包括对质量的感知差异和服务范围的不同。然而，在整个患者就医路径中，实施NoPs的地区与匹配的非NoPs地区相比，显示出向更利用健康中心（这些健康中心是NoPs枢纽）的趋势。 世界银行不对本作品中包含的数据准确性承担责任。本作品中地图上的边界、颜色、面值及其他信息均不反映世界银行对任何领土法律地位的意见或对其边界的认可或批准。 权限和权限 本作品中的材料受版权保护。鉴于世界银行鼓励知识传播，只要完整引用本作品，即可免费复制其全部或部分内容，用于非商业目的。 Nope地区也展示了对 hub and spoke 模型的认识改善、跨设施合作和资源共享的意愿及证据。 关于权利和许可的任何疑问，包括附属权利，应发送至世界银行出版部，世界银行集团，美国华盛顿特区1818H街NW，邮编：20433；传真：202-522-2625；电邮：pubrights@worldbank.org。 可以推断出，NoP干预代表了一项广泛的系统变革，可能需要几年的时间来实施，并且在此期间需要持续的投资和对设施级别提供者的指导，才能实现其全部影响。 照片学分 所有照片均由加纳大学公共卫生学院提供。 强大的初级卫生保健（PHC）系统对于实现全民健康覆盖（UHC）至关重要。初级卫生保健提供者网络有望改善人们的医疗服务可及性、扩大服务范围、加强患者转诊，并有助于将初级卫生保健与更广泛的健康和社区服务整合起来。在加纳，与城市地区相比，农村地区的卫生指标通常较差。2022年人口和健康调查结果显示：1发现农村地区的四次及以上产前保健访问（ANC4+）的比例为85%（城市地区为91%），而农村地区的医院分娩比例为79%（城市地区为94%）。加纳卫生服务局（GHS）于2017年在瓦洛地区启动了初级卫生保健提供者网络（PCPN）试点项目，并且对瓦洛和布诺地区的网络早期审查和评估结果均为积极。2这些网络现在被称为实践网络（Networks of Practice, NoP），采用的是hub-and-spoke模式，其中指定的“模型健康中心”作为中央枢纽。3该方法特别旨在促进医疗提供者之间的合作，改善健康结果，并支持加纳实现全民健康覆盖。 关键洞察力 ■无处方药物可以通过改进在家附近的医疗服务提供方式，重新导向患者向社区医疗中心寻求护理，从而有助于提高获得高质量护理的可及性。然而，无处方药物中的转诊门把工作仍需进一步关注。 ■NoPs 将各种医疗保健提供者（包括药店）连接到枢纽设施；基于空间和患者中心的映射可以支持网络配置。 ■NoP 实施支持设施改进 ，基础设施开发、服务增强和保险认证。 ■无医院系统（NoPs）为设施之间增加协作与协调提供了框架，提高了知识传递效率，促进了商品、人力资源及其他资源的共享，增强了互信，并促使设施共同追求健康系统目标而非各自为战。然而，研究发现网络协作仍有进一步加强的空间。 为了进一步了解NoP实施对患者和护理提供者的影响，GHS与世界银行在两个NoP地区——博诺地区的杜马亚中心和沃拉地区的霍霍——进行了深入研究。研究包括对母婴健康（MNH）和高血压（HTN）护理连续体的患者路径分析以及总结性网络分析（SNA）。研究将这两个研究地区与非NoP地区进行对比。 本简报着重探讨了Dormaa Central与美国国际开发署/R4D支持下于2020年11月设立的四个NoP（具体指代不明，假设为某个项目或计划）之间的学习经验，以及Hohoe与KOFIH支持下于2021年1月设立的三个NoP之间的经验。 对于无NoP与有NoP的比较， Dormaa中央区与Tain（同样位于博诺地区）配对，霍霍与基图北（同样位于瓦拉地区）配对。地区选择和匹配是基于2021年区联赛表中的多维贫困指标和健康评分进行的。在无NoP的地区，区官员协助研究人员识别未来可能成为网络的卫生设施群（“潜在网络”），以便进行比较。在数据分析和解释阶段，定量和定性数据进行了三角验证，并通过社区参与验证了研究发现。网络分析确定了网络中连接的数量、网络枢纽的位置以及网络的空间覆盖范围及其覆盖区域的潜在重叠。 ■为了评估患者路径和医疗服务满意度，在 Dormaa 中央和 Hohoe 区域对 187 名 MNH 客户和 188 名 HTN患者进行了访谈。通过使用与护理系统相关的特定“接触点”，如首次产前检查（ ANC ）访问、诊断 HTN 的访问等，对路径进行了评估并由访谈受访者进行评价。 ■在健康设施访问期间，两个区内的26名MNH客户和26名HTN患者接受了全面的护理观察。 ■为了从医疗保健提供者那里学习，我们进行了70次关键信息提供者的访谈以及每次4-5人的四个焦点小组讨论。 这些定量和定性数据的收集工作于2023年7月中旬至8月底在两个研究区进行。 Dormaa Central 和 Hohoe 的护理路径结果 ⊲基于路径访谈，所有MNH和HTN护理接触点中都强烈偏好医院级别的服务，包括可以在初级保健层面寻求的服务，如产前检查（ANC检查）。 非关键驱动因素，表明患者愿意接受更多的自付费用（OOP支出）以获得更好的护理质量，即使这意味着距离更远且旅行成本更高。 ⊲然而，在寻求医疗护理时面临的最显著挑战包括前往卫生设施的长距离旅行时间和拥挤医院的长时间等待。 ⊲在两个NoP地区，患者的就医路径相较于非NoP地区更加倾向于使用卫生中心，这表明加强后的卫生中心（NoP枢纽）能够吸引到更多的孕产妇保健和高血压患者。 ⊲通过共享资源包括知识和人员，NoPs 被发现可以促进网络化设施之间的合作。 ⊲在许多 CHPS 职位直接指向医院的情况下 ， NoP 的转诊看门人被发现很弱。 ⊲患者在选择健康设施时，认为护理质量高和地理位置靠近客户住所是主要驱动因素。服务的可负担性也是重要因素。 两个 NoP 研究区的网络配置 六家中的七家NoP以健康中心为枢纽，而Pure Gyst网络则以诊所为枢纽（表 1，表 2）。各家NoP的 spoke 数量和构成各不相同，有些NoP还使用了其他健康中心作为 spoke（表 1，表 2）。 以社区为基础的卫生规划和服务（CHPS）站点、设有药房或非处方药销售点的 spokes 以及诊所/产科医院的混合模式。 两个 NoP 研究区中 NoP的空间特性 网络的空间分析提供了众多见解，并展示了在开发网络时使用GIS方法论的价值。 DORMAA 中央 一些 spokes 与区级医院 proximity 较近可能会阻碍这些 spokes 向各自 hub 的转诊完成。因此，显著增强 hub 的容量应被优先考虑，以确保患者流向 hub（而不是更容易到达的医院），从而减少医院中的初级护理患者负担。 NoP审核、社区健康管理工作委员会会议以及基于社区评分卡的反馈均已实施，但需要进一步监控和持续支持。加纳联网基督教卫生协会/CHAG的一家医疗机构的工作人员并不了解自己的NoP状态。 HOHOE 如同杜马亚中央地区一样，车轮与区级医院的接近可能会妨碍向枢纽医院转诊。加强枢纽医院的能力将有助于分散初级卫生保健服务，并减少区级医院的患者负担。 霍霍地区的三个无痛点（NoP）的工作人员报告称，与多米拉中央地区相比，在区级卫生团队定期监测和审查、CHMC会议以及使用社区评分卡等方面更为频繁。来自瓦尔特地区医院的远程医疗服务促进了优质护理的分散化，并有助于建立对卫生系统的信任。 NoP 实施的关键见解是什么 ？ NoP实施 generally 已证明是成功的，并与最初的构想一致，同时遵循了关键的指导原则，包括公平性、内部协作、运营合作伙伴关系和社区参与。 来自连接设施中Dormaa Central和Hohoe地区的医疗服务提供者的一些引述，表明NoP的实施遵循了其指导原则： 我们的数字从每月平均200例开始下降到大约140、150、160例。以前这个数字更高，但自从实施了NoP项目后，较低级别的设施承担了更多的任务。我们位于枢纽的顶端，因此为较低级别提供了大量支持，确保只转介必要的情况，这有助于减轻我们的负担……至少对于产科病例来说，这是监督分娩，我们认为这不是问题。这还改善了网络内对产科状况的管理方式。我们能够提供技能并支持较低级别更好地管理产科条件。 我认为这促进了团队合作，因为最初，我们把复杂的案件转介给霍霍，并且只有PA在这里工作。但由于NoP的存在，他现在会去其他CHPS和卫生中心进行咨询，有时还会教他们如何处理紧急情况。 - 代理医疗主任 ， GHS 地区医院(作为地区医院)， NoP 区 - 护士 ， GHS 健康中心(枢纽) ， NoP 区 您认为实践网络对该地区的社区参与有影响吗 ？ 怎么样了？ 转诊在内部网络和外部网络中都有所改善。因此，在产科/新生儿领域，死亡率总体上有所降低。 是的，在网络的帮助下，CHMC得到了培训，这些人员与志愿者一起，在镇会议期间向社区告知我们计划在设施中提供的任何健康服务。 - 代理医疗主任 ， GHS 地区医院(作为地区医院)， NoP 区 您认为如何提高社区参与度 ？ 我会说，定期举办社区durbar有助于提高社区参与度。在durbar期间，会讨论和解决民众面临的问题。 他们在前往市医院接受药物治疗时，通常会被转介到这里，以便他们可以在此监测血压约一周或五天。 - 工作人员护士 ， GHS 诊所(辐条) ， NoP 区 所以 ， 这是你为他们做的唯一一件事。你不开药吗 ？ 在实践中，我们希望提高工作质量，而只有指标才能证明我们在提供高质量医疗服务方面做得很好。这些指标为我们提供了每季度所需了解的任何信息。 “他们从市政医院获得了一种药物。他们只是来这里检查 BP 。 ” - 社区卫生护士 ， GHS 健康站(口语) ，NoP 区 - NoP 区 GHS 健康中心 (中心) 医师助理 从研究Volta和Bono地区七个NoPs中得出的关键教训，可以为全国范围内NoPs的扩大提供参考： 1 - 医院偏好在卫生系统用户中持续存在。 “家庭附近”和“护理质量”是选择卫生设施的重要驱动力；然而，在 Dormaa Central 和 Hohoe 的非贫困