加纳城市实践网络：设计与实施——阿亚瓦索中心和阿特维马·恩瓦比亚加市形成性研究的关键经验教训2024

形成性的主要经验教训在 Ayawaso Central 和Atwima Nwabiagya Municipal 简报的亮点 本简报基于在加纳首都地区阿亚沃索中央区和阿散蒂地区的形成性研究，针对实践网络（NoP）计划在城市环境中的应用提供了见解和教训。研究通过患者路径分析（PPA）和总结性网络分析（SNA）来理解并比较了有无NoP情况下患者的旅程。尽管NoP计划尚未扩展至城市区域，但研究城市环境中的患者旅程及医疗提供者情况对于以患者为中心的NoP设计提供了至关重要的信息。在城市区域发现的特定特征包括更高的医疗提供者密度、私营医疗机构和诊所扮演更关键角色以及更高的自付医疗费用。为了成功实施NoP，城市区域的网络构建需适应现有的医疗服务交付场景和健康利用模式。这可能包括升级部分公营部门设施成为网络枢纽，并加强与私营部门提供者的合作以增强城市网络。城市NoP有助于推动加纳增加高质量初级保健服务、健全转诊途径以及为所有国家的医疗用户提供财务保障的雄心。对加纳不同城市及周边郊区进行进一步研究，并实施城市NoP试点项目，将有助于塑造适合城市卫生系统的NoP计划。 © 2024 国际复兴开发银行 / 世界银行 1818 H Street NW Washington DC 20433 电话 ： 202 - 473 - 1000 互联网 ： www. worldbank. org 这是世界银行工作人员与外部贡献者共同完成的作品。本研究中的发现、解释和结论并不代表世界银行、其执行董事会或他们所代表的政府的观点。 世界银行不对本作品中包含的数据准确性承担责任。本作品中任何地图上的边界、颜色、面值和其他信息均不反映世界银行对任何领土法律地位的意见，也不表示世界银行认可或接受此类边界。 权限和权限 本作品的内容受版权保护。尽管世界银行鼓励其知识的传播，在非商业目的下，本作品的全部或部分内容可以被复制，只要给予完整的署名 attribution 致谢。 关于权利和许可的任何查询，包括子权利，请致电商世银行出版社，世界银行集团，地址：美国华盛顿特区1818 H Street NW；传真：202-522-2625；电子邮件：pubrights@worldbank.org。 照片学分 所有照片均由加纳大学公共卫生学院提供。 加纳估计有 2020 万人生活在城市地区1构成总人口的59%。城市化进程导致对医疗保健、卫生、清洁用水和住房的需求增加。与农村地区相比，城市地区的健康指标通常更好。2022年人口与健康调查2发现城市地区的四次或更多孕期保健访问（ANC4+）的比例为91%（农村地区为85%），设施内分娩的比例为94%（农村地区为79%）。然而，在城市环境中，仍存在许多可负担的基本卫生保健（PHC）服务缺口，这对人类发展至关重要。加纳卫生服务（GHS）于2017年启动了初级卫生保健提供者网络（PCPN）试点项目，旨在通过构建以农村地区为主的网络，实现普遍健康覆盖（UHC）的目标，促进公平和可负担的基本卫生保健服务。这些网络现称为实践网络（NoP），采用中心辐射模式结构，指定的“示范卫生中心”作为中心枢纽，连接多样化的较低级别网络节点。该方法旨在增强医疗保健提供者的合作，改善健康结果，并强化整体卫生系统。 城市地区 ： 关键见解 ■城市地区与农村地区明显不同 ， 人口和医疗机构密度更高。 ■地理可及性因此得到了显著改善。长距离旅行和设施中的等待时间未被报告为主要的就医障碍。 ■城市患者更喜欢私人诊所 ， 这些诊所的自付费用较高(OOPE) 。 ■将所有类型的私立医疗机构纳入国民健康计划（NoPs）中对于使基本医疗更加贴近民众并防止灾难性医疗支出至关重要。 ■升级选定的公共部门设施作为网络枢纽，并与私营部门提供商（包括药店）进行强大的网络协作，将进一步强化城市NoP干预措施。 患者路径分析与总结网络分析（Patient Pathway Analysisand Summative Network Analysis, PPA/SNA）研究是GHS领导的一项长期多年度研究计划的一部分，旨在评估NoP实施，并迅速将知识转化为优化在加纳农村地区扩大NoP规模的过程，随后将这一过程扩展至城市区域。此研究由世界银行及其研究合作伙伴IQVIA、加纳大学公共卫生学院和NTTData共同执行，整个研究过程得到了GHS的紧密监督。 如何收集和分析数据 ？ 该研究追踪了孕产妇和新生儿保健（MNH）以及高血压（HTN）护理的患者路径，利用“护理接触点”来跟踪旅程。该研究与护理提供者网络分析同步进行。总体而言，该研究涵盖了六个GHS选定的地区，包括两个有非政府组织（NoP）的农村地区、两个没有非政府组织的农村地区以及两个城市地区。被选中的两个市级地区分别是Ayawaso Central和Atwima Nwabiagya Municipal。 基于多维贫困指标数据、2021年区联赛表中的健康评分以及相对较大的人口数量。这些地区的多维贫困水平相似，但Ayawaso Central的健康排名低于Atwima Nwabiagya Municipal，并且人口密度显著更高（表1）。 潜在网络”，即，在这些区引入NoP项目后可以作为网络运行的医疗机构群组，在与区级官员咨询后确定（详见附录中两个城市区参与研究的医疗机构名单）。 PPA/SNA研究利用了现有的常规数据，并收集了新数据，形式包括对不同医疗设施级别的MNH和HTN客户进行退出访谈、医疗客户追踪以及社区内健康系统用户的进一步访谈（共375个路径访谈在2023年7月至8月期间收集于城市地区）。此外，研究还通过深度访谈和焦点小组讨论从所有层级的医疗提供者处获取了见解。收集的数据总结在表2中，针对两个城市地区的详细PPA/SNA研究发现涵盖了其他报告和简报中的六个地区。所涉及的医疗设施包括公共和私营部门。这里的私营设施指的是所有营利性和非营利性健康设施，这些设施由私人公司、NGO或宗教使命运营。 城市地区患者路径的亮点是什么 ？ ⊲发生更高的 OOPE与农村地区相比，在Atwima Nwabiagya市议会和Ayawaso中央地区，分娩的平均自付费用分别为1336加纳塞迪和973加纳塞迪（相比之下，农村地区的平均自付费用范围为387至816加纳塞迪）。对于高血压监测，Ayawaso中央地区的月均支出最高，为92加纳塞迪，而Atwima Nwabiagya市议会报告的月均支出接近75加纳塞迪（相比之下，另外三个农村地区的平均支出为14至36加纳塞迪）。针对不同类型的患者，有关免费或低成本医疗服务的建议较为普遍。 ⊲强烈偏爱医院级别的服务 在所有孕产妇保健（MNH）和高血压（HTN）护理接触点中，包括可以在初级保健水平寻求的服务，如产前护理（antenatal care, ANC）。 ⊲高度偏爱私人诊所 / 宣教医院和私人提供者在大多数接触点上均表现突出。MNH护理用户更偏好健康-posts（CHPS）而非健康中心（在农村研究区县并非如此）。 ⊲物理访问卫生设施更容易在城市地区与农村地区相比，大多数MNH受访者能够在30分钟内到达不同母婴健康服务的医疗机构。相比之下，农村地区的受访者报告平均需要超过60分钟的旅行时间。 ⊲有些人绕过初级保健水平 ， 直接在医院寻求护理在城乡地区均有显著表现。然而，城市地区的健康寻求行为更多地集中在健康中心，尤其是在高血压的诊断和治疗启动方面（如图1所示）。部分MNH（母婴健康）客户即使在分娩时也会光顾城市中的CHPS（社区卫生服务中心）健康服务点，而非健康中心。同时，一些城市MNH客户则倾向于选择私立诊所、教会医院以及私人提供者，尤其是进行孕期保健（ANC）和产后访视（PNC）的服务。对于高血压患者而言，这些非政府提供的服务往往是他们的“首诊选择”，并与其他医疗机构共同承担了维持高血压患者治疗的重要角色。这些路径表明，在城市区域设计NoP（特定项目或计划）时，不应仅仅复制农村项目的网络配置，而是应基于当地医疗设施组合的具体构成来制定策略。 ⊲车辆运输与步行- 在Ayawaso Central地区的受访者中，偏好使用商业出租车到达卫生设施的现象在分娩服务中尤为明显（占比79%）。在农村地区，步行被提及为最常见的到达卫生设施的方式，尤其是在产前护理（ANC）服务方面。 ⊲感知的护理质量和接近家庭是主要驱动因素人们在选择卫生设施时遇到的挑战与农村地区类似。总体而言，城市用户在长途旅行和等待时间方面遇到的问题相对较少。 网络分析在城市研究区发现了什么 ？ ■城市环境中可能的未来网络的地理空间分析显示紧凑和密集排列的网络特别是在Ayawaso Central的高密度环境中，大多数枢纽与 spoke 的距离很可能在1-2公里之间。 他们的网络中心与此形成对比，在农村地区，通常是以卫生中心作为枢纽，而区级医院则作为更高层级的转诊单位。 ■增强与区级医院连接的诊所资源可以显著提高初级卫生保健服务（PHC）。有选择地将某些社区健康服务点（CHPS）升级为卫生中心将进一步提升初级卫生保健的可及性和覆盖率。口语水平的改善将防止地区医院负担过重允许它们扮演转诊中心的角色。这样的措施也将综合公共卫生服务更紧密地带到患者的家门口，特别是如果服务能够通过健康保险计划得到充分覆盖的情况下。 ■有很高的机会由于靠近网络 ， 网络的集水区重叠在密集的城市环境中，这种情况是可以预期的，但它确实表明在配置网络之前需要进行详细的空间探索。两个相关的问题是网络的供应链量化以及规划推广活动以最大限度地提高服务的可访问性和覆盖面，尤其是在低收入聚居区。 ■在阿亚沃索中心的马尔姆·阿塔诊所和阿特维玛·纽巴吉亚市政厅的达巴希望医院等地方，可以见到高人流量的医疗设施。这两处地点都提供了重要的医疗服务。区级医院可以成为网络枢纽。他们有一个现有的集水区， 其中包括诊所和产妇院 ， 已经是一个 ■药店在城市地区更多地扮演着高血压（HTN）及其他慢性非传染性疾病（NCDs）管理的重要角色，并且应当有意图从它们那里获取数据以追踪慢性非传染性疾病的人群管理。 Ghana的城市地区在医疗设施分布方面与农村地区存在差异，特别是在设施密度和私立诊所及医院的比例上。这影响了患者寻求护理的方式——通常通过负担得起的交通工具并在自费医疗机构进行。PPA发现，城市地区的健康中心（这些中心在农村地区是NoP枢纽）在孕产妇和新生儿保健（MNH）以及持续的高血压治疗方面利用率较低。城市医疗保健环境的具体情况转化为用户面临的不同挑战，其中在私立医疗机构中自费支付费用（OOPE）是最显著的感受之一。 如果城市区级医院被视为网络枢纽 ，他们在区域内可以拥有更高容量的一级护理设施作为辐条，以减少向上转诊的需求。通过与现有转诊模式相协调，这样的城市网络设计可以在不改变当前卫生提供者实践的情况下进行，并且能够获得用户的良好接受。加强社区卫生计划点（CHPS）甚至私营诊所也是选项之一。热门设施如诊所和私人医疗中心在加入任何网络之前需要进行绘图和评估。就像在农村地区的 NoP 干预一样 ， 确保在业务层面建立强有力的伙伴关系在枢纽医院、卫星医院以及更高层级的转诊医院之间实施城市NoP（新型诊疗模式）将是关键。PPA/SNA研究的整体发现还强调了对所有新任命的工作人员进行全面初始NoP培训的重要性，以及地区卫生小组的持续指导和监测如果私立诊所成为城市NoPs的一部分，就需要建立特定的合作机制。这可能包括共享数据平台的访问权，并在其中设立道德审查和平衡机制。9， 公私伙伴关系 (PPP) 提供医疗保健服务10,11,MoU 周围 护理的具体组成部分 ， 如人力资源招聘12， 并共享诊断能力。13诺P项目的成功实施还将取决于在城市地区建立完善的监测与审查机制以及对多样化医疗设施进行定期培训。 城市地区的 NoP 扩张应该与卫生中心的升级（或适用情况下，甚至是健康帖子），然后提升其成熟度成为“模范健康中心”，其中NHIA 已经为