中国移动城市全域数字化转型白皮书（2024版）：医疗保障分册

「前言」 近年来，随着我国持续深化医疗保障改革和各省的医保信息平台。落地应用，在支撑医保管理决策、提升医保服务水平、提高医疗服务效率和质量等方面发挥了积极作用。未来持续推动智慧医保建设是我国“十四五”乃至更长时期战略导向的要求，是推动高质量发展的核心引擎，是提升医保治理能力现代化的主要着力点之一。 中国移动作为数字中国建设主力军，积极响应国家政策号召，充分发挥自身在信息技术领域的优势，致力于推动医保信息化发展，现发布《中国移动城市全域数字化转型白皮书（2024版）-医疗保障分册》本分册旨在梳理智慧医保领域的政策背景、发展趋势以及中国移动在该领域的实践和探索。中国移动将携手合作伙伴共同推动智慧医保事业的发展，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。 「本书编写组」 主编 綦兵、谷金辉、温庆福、王丹、岳德生（中移系统集成有限公司） 「目录」 行业趋势 愿景内涵 整体架构 应用场景 典型实践 生态合作 行业趋势 在 我 国 持 续 深 化 医 疗 保 障 改 革 和 各 省 医 保 信 息 平 台 基 本 建 设完成的大背景下，2024年我国医保信息化建设进入承上启下阶段，在“后大平台建设期”，我国医保信息化建设又来到了一个关键节点。下面我们将通过政策解读及行业分析，探讨新时期我国医保信息化建设的主要方向。 1.1.1基金监管力度提升，监管场景亟需补全 （1）政策分析 医 保 基 金 是 广 大 人 民 群 众 的“救 命 钱”， 医 保 基 金 监 管 始 终是 国 家 医 保 工 作 的 首 要 政 治 任 务 ， 从 国 家 到 地 方 医 保 主 管 单 位 一直都高度重视医保基金监管。 目 前 ， 医 保 基 金 监 管 从 管 理 机 制 、 法 律 法 规 等 方 面 已 逐 步 完善 ， 但 仍 然 存 在 欺 诈 骗 保 取 证 难 、 事 后 追 溯 难 、 人 员 全 覆 盖 监 管难 等“三 大 难 题”。 而 导 致 难 题 关 键 原 因 之 一 ， 就 是 监 管 信 息 化程 度 不 高 。 主 要 集 中 在 监 管 方 法 单 一 ， 智 能 化 水 平 较 低 ， 人 员 覆盖、场景覆盖不全等。 所 以 《“十 四 五”全 民 医 疗 保 障 规 划 》 同 时 设 立“医 保 基 金监 管 全 覆 盖 工 程”和“医 保 基 金 监 管 智 能 监 控 工 程”两 个 专 栏 工程 ， 要 求 覆 盖 基 金 监 管 全 场 景 ， 提 出 推 广 视 频 监 控 、 生 物 特 征 识别等技术应用。 2022年和2023年国家医保局全国医疗保障工作会议和年度重 点 工 作 都 强 调 要 求 ： 持 续 加 大 基 金 监 管 力 度 ， 加 大 欺 诈 骗 保 打击 力 度 ， 扩 大 智 能 监 控 系 统 应 用 场 景 和 应 用 范 围 ， 依 托 智 慧 医 保赋能非现场监管。 同 时 ， 国 家 医 保 局 《 关 于 进 一 步 深 入 推 进 医 疗 保 障 基 金 智 能审核和监控工作的通知》医保发【2023】25号中提到，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。 可 以 预 见 ， 医 保 基 金 监 管 是 未 来 医 保 信 息 化 系 统 建 设 主 旋 律之 一 ， 全 国 各 省 、 地 市 将 借 助 视 频 监 控 、 生 物 特 征 识 别 等 手 段 提高 医 保 基 金 监 管 效 能 ， 实 现 人 员 、 场 景 全 覆 盖 ， 保 障 医 保 基 金 安全。 （2）相关政策摘要 《“十四五”全民医疗保障规划》 全 面 建 立 智 能 监 控 制 度 。 提 升 医 保 智 能 监 管 能 力 ， 积 极 探 索将 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组 付 费 、 按 病 种 分 值 付 费 等 新 型 支 付 方 式 、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围 ， 实 现 智 能 审 核 全 覆 盖 ， 加 强 对 定 点 医 疗 机 构 临 床 诊 疗 行 为 的引 导 和 审 核 ， 实 现 基 金 监 管 从 人 工 抽 单 审 核 向 大 数 据 全 方 位 、 全流程、全环节智能监控转变。 国家医保局出席国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会（2024年9月） 国 家 医 疗 保 障 局 局 长 章 轲表 示 ， 我 们 坚 持 数 智 赋 能 ， 增 强 运行管理能力。加强医保基金监管，持续开展飞行检查和专项整治，深 化 智 能 监 控 和 大 数 据 应 用 ， 推 进 药 品 追 溯 码 应 用 ， 建 立 完 善 举报 奖 励 机 制 ， 公 开 曝 光 违 法 典 型 案 件 ， 规 范 医 保 基 金 使 用 ， 守 好群众的“救命钱”。 《 国 家 医 疗 保 障 局 关 于 进 一 步 深 入 推 进 医 疗 保 障 基 金 智 能审核和监控工作的通知》医保发【2023】25号 全 面 建 立 智 能 监 控 制 度 ， 实 施 大 数 据 实 时 动 态 智 能 监 控 ， 构 建 事 前 、 事 中 、 事 后 全 环 节 监 管 的 基 金 安 全 防 控 机 制 ， 深 化 全 国医 疗 保 障 信 息 平 台 智 能 监 管 子 系 统 应 用 ， 进 一 步 深 入 推 进 智 能 审核和监控工作，织密织紧基金监管防线。 1.1.2支付改革持续深化，基金使用效能待提高 （1）政策分析 医 保 支 付 是 基 本 医 保 管 理 和 深 化 医 改 的 重 要 环 节 ， 是 调 节 医疗 服 务 行 为 、 引 导 医 疗 资 源 配 置 的 重 要 杠 杆 。 新 一 轮 医 改 以 来 ，各 地 积 极 探 索 医 保 支 付 方 式 改 革 ， 在 保 障 参 保 人 员 权 益 、 控 制 医保 基 金 不 合 理 支 出 等 方 面 取 得 积 极 成 效 ， 但 医 保 对 医 疗 服 务 供 需双方，特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。 为 更 好 地 保 障 参 保 人 员 权 益 、 规 范 医 疗 服 务 行 为 、 控 制 医 疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，2017年国 务 院 办 公 厅 印 发 《 关 于 进 一 步 深 化 基 本 医 疗 保 险 支 付 方 式 改 革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），自此拉开深化医保支付方式改革的序幕。经过几年的实践和总结，进一步明确了以DRG（ 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组 付 费 ） 和DIP（ 按 病 种 分 值 付 费 ） 两 种 新型 付 费 模 式 为 主 的 多 元 复 合 式 医 保 支 付 方 式 改 革 ， 引 导 医 疗 机 构合理诊疗，提高医保资金使用效能。 2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆 盖 所 有 符 合 条 件 的 开 展 住 院 服 务 的 医 疗 机 构 ， 基 本 实 现 病 种 、医保基金全覆盖。 另一方面，DRG/DIP支付方式改革虽然让住院费用快速增长 得 到 有 效 控 制 ， 同 时 也 可 能 带 来 另 一 个 弊 端 ： 即 门 诊 费 用 急 剧 增加 ， 进 而 导 致 门 诊 医 保 基 金 支 出 快 速 增 长 。 基 于 此 背 景 ， 全 国 各地 已 经 开 始 推 广 门 诊 付 费 改 革 ， 例 如 浙 江 省 金 华 市 在2020年 就已开始实施医保门诊按人头包干结合APG（门诊病例分组）点数法付费改革，《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》也 提 出 到2024年 底 ， 实 现 住 院DRG和 门 诊APG支 付 改 革 区 域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。 现阶段，我国医保支付改革主要以DRG和DIP两种付费模式为 主 ， 推 进 各 统 筹 区 医 保 支 付 方 式 改 革 ， 在 各 省 医 保 信 息 平 台 推进DRG/DIP功能模块上线，各统筹区根据自身情况不断完善支付方 式 管 理 系 统 建 设 ， 并 做 好 监 测 工 作 。 对 于 定 点 医 疗 机 构 ， 也 会加速DRG/DIP系统对接建设，保障医保基金支付与地方医保局支付方式相匹配。同时可以预见，全国各地推进住院DRG/DIP改革落地后，门诊APG改革也将迎来发展曙光。 （2）相关政策摘要 《“十四五”全民医疗保障规划》 持 续 深 化 医 保 支 付 方 式 改 革 。 在 全 国 范 围 内 普 遍 实 施 按 病 种付 费 为 主 的 多 元 复 合 式 医 保 支 付 方 式 ， 推 进 区 域 医 保 基 金 总 额 预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。 国家医保局出席国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会（2024年9月） 国 家 医 疗 保 障 局 副 局 长 李 滔 表 示 ， 国 家 医 保 局 将 聚 焦 群 众 的急 难 愁 盼 ， 持 续 深 化 医 保 支 付 方 式 改 革 。 一 是 建 立 住 院 按 病 种 病组，也就是DRG/DIP付费的动态调整机制，更好适应临床满足群众 需 求 ， 更 加 科 学 精 准 地 提 高 医 保 基 金 的 支 付 效 率 。 二 是 健 全 多元 复 合 的 支 付 体 系 ， 探 索 符 合 门 诊 、 紧 密 型 医 共 体 等 医 疗 服 务 特 点 的 支 付 方 式 。 三 是 加 强 与 卫 健 等 部 门 的 协 同 和 联 动 ， 促 进 三 医共同治理，一起维护好人民群众的健康权益。 《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号） 国 家 医 疗 保 障 局 关 于 印 发DRG/DIP支 付 方 式 改 革 三 年 行 动计 划 的 通 知 ， 以 加 快 建 立 管 用 高 效 的 医 保 支 付 机 制 为 目 标 ， 分 期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式 改 革 任 务 ， 推 动 医 保 高 质 量 发 展 。 到2024年 底 ， 全 国 所 有 统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符 合 条 件 的 开 展 住 院 服 务 的 医 疗 机 构 ， 基 本 实 现 病 种 、 医 保 基 金全覆盖。 1.1.3数据治理逐步推进，数据价值持续挖掘 （1）政策分析 目 前 ， 各 省 、 市 级 医 保 信 息 平 台 已 陆 续 建 成 上 线 和 验 收 ， 面对 平 台 上 的 海 量 数 据 如 何 使 用 ， 是 平 台 主 管 部 门 面 对 的 一 个 重 要“考题”。 按 照 国 家 医 保 局 《 医 疗 保 障 信 息 平 台 建 设 指 南 》 要 求 ， 医 保信 息 平 台 通 过 建 设 数 据 中 台 实 现 数 据 汇 聚 、 数 据 治 理 。 《“十 四五”全 民 医 疗 保 障 规 划 》 和 《 国 家 医 疗 保 障 局 关 于 进 一 步 深 化 推进 医 保 信 息 化 标 准 化 工 作 的 通 知 》 都 明 确 要 求 加 强 大 数 据 挖 掘 和分 析 ， 逐 步 深 化 大 数 据 在 宏 观 决 策 分 析 、 医 保 基 金 监 管 、 医 保 业